Metode za određivanje litogenosti žuči

Bolesti žučnog kamenca (GI)

Bolest kamnika (ICD)

Klinička, instrumentalna i laboratorijska dijagnostika

Postoje tri faze JCB: fizikalno-kemijska, latentna (asimptomatska kamena kola), klinički izražena.

A. Fizikalna i kemijska faza JCB

Fizičko-kemijska faza je dugo godina asimptomatska. Pacijenti u ovoj fazi nemaju kliničke manifestacije. Jetra proizvodi litogenu žuči - pretjerano zasićenu kolesterolom i smanjenim udjelom žučnih kiselina i fosfolipida (lecitina). Prepoznati fizikalno-kemijsku fazu GCB može se temeljiti na sljedećim karakteristikama:

1. Nasljedni teret kolelitijaze.

2. Prisutnost kliničkih i laboratorijskih manifestacija oštećenog metabolizma, posebno metabolizma kolesterola (pretilost, dijabetes, giht, hiperlipoproteinemija, xanthelasma, ksantomoza).

3. znakovi otkrivanje lithogenic žučne žučne (količina „B”) je prezasićena sa kolesterola, smanjen sadržaj lecitin, fosfolipidi, žučne kiseline, kolesterol se nalaze „pahuljice” kristali i talozi ( „pijesak”), micelarna svojstva žuči povrijeđen indeks promjene lithogeniciteta.

Indeks litogenosti je koeficijent podjele kolesterola u ispitivanoj žuvi maksimalnom količinom koja se može otopiti u određenom omjeru žučnih kiselina i fosfolipida (lecitina).

Za određivanje indeksa litogenosti, postoje posebne tablice M. S. Carey.

Bile se smatra litogenom ako indeks litogenosti veći od 1.

Triangularni koordinatni sustav W. Admiranda i D. Small (1968) također se koristi za određivanje litogenosti žuči.

Ovaj koordinatni sustav je jednakostraničan trokut, a na svakoj se strani prikazuju podaci o sadržaju kolesterola, lecitina i žučnih kiselina (u% u odnosu na zbroj svih triju komponenti, izraženih u istim jedinicama). Iz točaka koje odražavaju indikatore, privlače ravne linije paralelne sa stranama trokuta, a na sjecištu linija nalaze točku koja odražava stupanj topljivosti kolesterola i litogenost žuči.

Položaj točaka uspoređuje se s optimalnom zonom topivosti kolesterola, uspostavljenom eksperimentalno (u slici je u sjeni). Ako se točka nalazi izvan zone topivosti kolesterola, žuč je litogenska. Slika prikazuje točku koja karakterizira sljedeći omjer: žučne kiseline 70%, lecitin 15%, kolesterol 15%. Točka se nalazi iznad zone topljivosti kolesterola, stoga je žuč u studiji superzasićen kolesterolom i litogenski.

Triangularni koordinatni sustav Admirand i Small

Određivanje litogenosti žuči

Monsurova i M.Shojonov (1975) primijenili su reakciju eksperimentalnih formacija kamena Maki i Suzuki kako bi se odredila litogenost žuči.

U 10 ml nativnog žuči se doda 0,5 ml 0,08% -tne otopine p-glukuronidaze (100 jedinica) i inkubirane u termostatu na 36,6 ° C, u poprečnom presjeku 48 sati. Talog različitih boja i gustoće ovisno o kemijskom sastavu i stupanj lithogenicity žuči. Ukupnom volumenu inkubacijske smjese dodajte 0,5 ml 2% -tne otopine kalcijevog karbonata, 0,5 ml 0,5% -tne otopine albumina i 0,5 ml 0,5% -tne otopine kalcijevog klorida. U roku od 10 minuta cijev se zakrene i ponovo stavi u termostat jedan dan. Uzorak se smatra pozitivnim (tj. Žuč se smatra litogenom) kada se gusti talog taloži u obliku pijeska ili kamena, koji se ne raspada nakon trešnje.

B. Latentna faza JCB

Druga faza kolelitijaza (latentni, asimptomatski, kamnenositelstvo) naznačen istim lithogenic fizikalno-kemijskih promjena u žuči, kao što je u prvom koraku, a osim toga, formiranje kamena u žučnog trakta (najčešće u žuči), formirani kamenje ne očituje klinički, i otkrivaju se samo radiološki ili ultrazvukom žučnog trakta.

Najčešće je latentni tok JCB promatran kada postoji jedan kamen u "tihoj" zoni žučnog mjehura (u donjem dijelu).

X-zračne metode za proučavanje žučnog trakta

Panoramska radiografija trbušne šupljine

Na pregledu radiografije trbušne šupljine može se otkriti radiopojasni kamen (čini 25% svih kamenih kamenca). U nekim slučajevima moguće je otkriti plin u žučnjaku (s fistulama žučnog mjehura i anastomoze crijevne žuči). Radiografski pregled izvodi se u ležećem položaju dok je desna polovica tijela povišena (za 25-30 °).

Oralna kolekistrofikacija

Oralni kolecistografija je najdostupniji i najjednostavniji način istraživanja. Bit metode je da se kontrastna tvar, uzimana oralno, apsorbira u crijevu, ulazi u krvotok, vezana je u krvi s proteinima. U jetri, protein se cijepa iz radiopakotnog preparata, koji se izlučuje žučom i koncentrira se u žučnjaku.

Za oralnu kolecistografiju koriste se bilithrast, jod, cholevid, itd. Noću, uzmite 3-4 g (6-8 kapsula) lijeka, stisnutu slatkim čajem ili mineralnom vodom. 12 sati nakon uzimanja kontrastnog sredstva, x-zraka žučnog mjehura se provodi u stojećem položaju, a zatim leži s podignutom desnom polovicom tijela. Ako utvrdite kalkulaciju u žučni mjehur, studija se može zaustaviti. U slučaju neotkrivene kamenje, radiografi se uzimaju 30, 60 i 120 minuta nakon stimulacije motoričke funkcije žučnog mjehura (primanje 2-3 sirovog žumanjka ili 20 g sorbitola u 50-100 ml tople vode). Malo kamenje može postati vidljivije kako žučni mjehur prazni.

Normalni žučni mjehur ima oblik izduženog ovalnog oblika, koji se nalazi na razini lumbalnog kralješka III-IV, konture su ravne, mjehur intenzivno ispunjen kontrastom, sjena je ujednačena. U prisustvu kamenja određuju se rezistentne zone prosvjetljenja (vrsta ovalnih nedostataka prosvjetljenja). Niz radiografa nakon uzimanja kolecistokinetike omogućuje procjenu motoričke funkcije žučnog mjehura. Kod hipomotorne diskinezije, žučni mjehur ima izduženi oblik, njegovo pražnjenje drastično je usporeno; u hiperkomotornoj diskineji, oblik mjehurića je okrugli ili sferni, njegovo pražnjenje se ubrzava. S normalnom funkcijom kontrakcije, veličina sjene žučnog mjehura nakon 1,5 sata je smanjena za 80%, tada se opušta i veličina mjehurića opet raste.

Negativna kolecistrofija (nema sjene žučnog mjehura) može se pojaviti pod sljedećim uvjetima:

      • dekompenzirana pylorična stenoza;
      • sindrom malapsorpcije (slabije apsorpcije u tankom crijevu);
      • oštro kršenje koncentracijske funkcije žučnog mjehura;
      • oštro smanjenje funkcije izlučivanja jetre;
      • kršenje prolaza kontrastnog sredstva duž gastrointestinalnog trakta (posebno, odgođeni kontrast u kliznoj herniju otvora hrane dijafragme);
      • blokiranje cističnog kanala kamenom (neizravni znak prisutnosti kamena) ili uklanjanje naglašenog upalnog procesa;
      • Povreda prohodnosti cističnog kanala naziva se inficiran (nefunkcioniran) žučni mjehur.

Intravenozna (izlučujuća) kolangiokolekystografija (holografija)

Intravenska kolangiohektiografija se izvodi u slučaju negativne oralne kolekistografije. To daje jasnu sliku žučnog mjehura i žučnih kanala. Radiopojasne tvari koje sadrže jod (bilignost, biligrafin, bilivistan, kolegrafin) primjenjuju se intravenski u dozi od 0,5-0,9 ml / kg tjelesne mase u 150-200 ml 5% -tne otopine glukoze tijekom 20-30 minuta.

Suprotnost žučnih kanala događa se u 10-20 minuta, a maksimalni kontrast žučnog mjehura - 1,5-2 sata nakon injekcije kontrastnog sredstva.

Intravenozna kolangiohektiografija kontrastira žučnjak i extrahepatični žučni trakt u približno 80-90% bolesnika. Kod osoba s nepovezanim žučnjakom, žučni kanali su suprotni i žučni mjehur nije suprotan. Kamenje u žučnim kanalima i žučni mjehur definiraju se kao zone ("defekti") prosvjetljenja.

Negativni rezultati kolangiohektiografije (nedostatak kontrasta žučnog mjehura) mogu biti u sljedećim situacijama:

      • kršenje izlučivanja kontrastne supstance zahvaćene jetre;
      • atonija sfinktera Oddija (kontrast izlučuje jetra, ali zbog atonije sfinktera Oddija se ne koncentrira u žučni mjehur i extrahepatični žučni kanal i brzo ulazi u crijeva). U ovoj situaciji, ponovljena kolangiokolekystografija se provodi nakon prethodne primjene morfina, što povećava ton sfinktera Oddija.

Druge metode radiološkog ispitivanja žučnog trakta (biligrafiju direktnim injektiranjem kontrastnih sredstava u žučnih; laparoskopska holangioholetsistografiya - kontrast uvođenje u žuč kroz svoje uboda prilikom laparoskopija, endoskopski retrogradno biligrafiju - davanje kontrastno sredstvo preko velikog dvanaesnika papile tijekom fibrogastroduodenoscopy) rijetko se koriste.

Kontraindikacije radiopatijskog ispitivanja žučnog sustava su:

    • oštećenja jetre i bubrega u kršenju njihovih funkcija;
    • alergija na jod;
    • teškog zatajenja srca;
    • toksična gušavost, osobito teški oblici bolesti;
    • hipoproteinemija (40 μmol / l).

Kompjutirana tomografija žučnog mjehura je skupe metode istraživanja i koristi se u slučaju sumnje na karcinom žučnog mjehura, netolerancije na kontrastne agense koji sadrže jod, visoke hiperbilirubinemije i debljine 3-4. Extrahepatični kanali tijekom računalne tomografije nisu definirani. Kompjutirana tomografija može odrediti položaj, veličinu, oblik žučnog mjehura, debljinu njezinog zida. Stonovi promjera od 5 mm izgledaju kao gusta inklitacija, sitni kamen (

Bolesti žučnog sustava povezane s visokom litogenosti žuči

Razmatrane su bolesti povezane s povišenom litogenosti žuči, kao što su bilijarni poremećaji, kronični kolecistitis, opisthorchiasis, kolelitijaza, sindrom postkolekystektomije. Analizirali su uzroke povećane litogenosti žuči, metoda.

Razmatrane su bilijune disfunkcije, kronični kolecistitis, opisthikoza, kolelitijaza, sindrom postekolektikije. Analizirane su galoske litogcitivnosti, dijagnostičke metode i metode liječenja.

Bolesti žučnog mjehura i žučnog sustava - bilijarne disfunkcije, kronični kolecistitis, kolelitijaza, sindrom postkolekystektomije - uobičajene su bolesti probavnog sustava [1]. Patologija žučnog trakta stvarni je problem sadašnjeg trenutka, čija vrijednost određuje ne samo medicinske nego i društvene aspekte, zbog visoke učestalosti otkrivanja u većini radnih godina, visokih stopa privremene i trajne invalidnosti [2, 3].

Rezultati epidemioloških i kliničkih istraživanja ukazuju na veliku prevalenciju funkcionalnih poremećaja probavnog trakta u populaciji, od kojih su najčešći bili bilijarni poremećaji ili bilijarna diskkinija (Biliary Dyskinesia). Unatoč dugogodišnjem zanimanju stručnjaka u ovom problemu, mnoga pitanja i dalje ostaju na dnevnom redu, stječući posebnu važnost. To je zbog nekoliko razloga. Prvo, stabilan visoke disfunkcije žučnog mjehura i za Sphincter Oddi u strukturi bolesti probavnog: frekvenciji pojavljivanja su, drugi red mjesto i slijediti kronične gastroduodenitis. Drugo, složenost diferencijalne dijagnoze, koja se sastoji u potencijalnom nizu uzroka koji uzrokuju funkcionalne poremećaje u tijelu. Treće, ne sasvim točno razumijevanje uzroka bolesnika s funkcionalnim promjenama u bilijarnom sustavu, subjektivnim simptomima i pogrešnim postavljanjem takvih dijagnoza kao "kronični kolecistitis", "kronični pankreatitis" ovih pacijenata. Četvrto, nedostatak standarda liječenja, koji nesumnjivo otežava odabir optimalne taktike tretmana. Prema A.M. Nogalera, "čisti" oblik disfunkcije opažen je u 12,5% svih bolesti žučnog trakta [4]. Disfunkcionalni poremećaji žučnog trakta mogu biti povezani s primarnim smanjenjem mišićne mase žučnog mjehura i sfinktera Oddija i smanjenjem osjetljivosti receptorskog aparata na neurohumoralnu stimulaciju. Takva kršenja su rijetka (10-15%). Prema N. A. Skuyi, većina pacijenata mlađih od 30 godina koji dolaze u kliniku s pritužbama na bol u pravom hipohondriju pate od bilijarne diskinezije [5]. Da bi se odredili ovi uvjeti, usvojen je izraz "disfunkcionalni poremećaji žučnog trakta" (Rimski konsenzus III, 2006) [6].

"Dyskinesija u svom čistom obliku u većini slučajeva prethodi kolecistitu", napisao je M. S. Maslov [7]. U domaćoj literaturi, GIVP je obično opisan kao bolest koja je znatno niža u učestalosti kroničnog kolecistitisa bez kamenja, uključujući i među mladima [8-10]. Međutim, u posljednjih nekoliko godina zbog uskraćivanja odlučujući dijagnostičko detektiranje vrijednost leukocita u žuči iz dvanaesnika sadržaja i uvođenje višestruko trenutak dvanaestercu intubaciju u kliničkoj praksi su postali znatno više funkcionalnih poremećaja dijagnosticira žučnog sustava [11].

Postoji stupnjeviti razvoj patologije bilijarnog sustava (diskinezija - discholium - upala). Kronični kolecistitis (HBH) kao upalna bolest karakterizirana oštećenjem zida žučnog mjehura, u čijoj se razvoju infekcija igra glavnom ulogom, razlikuje se u ruskoj literaturi [12]. Kronični kolecistitis acalculous povoljno povezan s patogenim mikroflore (Streptococcus, Escherichia, Staphylococcus, Clostridium, itd), koje ulaze u žučnog mjehura, limfogene hematogenozni i kontakt (od duodenuma) po. Najčešće karakteriziraju lezije cervikalne žučne mjehuriće, bogate limfnim kolektorima, u bliskom kontaktu s peritoneumom [13]. Dodatni faktori uključuju funkcionalne poremećaje neuromuskularne aparata žučnog mjehura i žučnog trakta sa simptomima hipo- i atonija, cholesterosis žučni mjehur zid, neuropsychic prenaprezanja, fizička neaktivnost, nepravilnog unos hrane i nepravilna prehrana (monotono smanjena hranu s niskim choleretic učinak) respiratorni pancreatitis, nasljedni čimbenici, parazitarne bolesti (giardiasis, opisthorchoza, amebiasis, ascariasis), endokrinih poremećaja (gojaznost, dismenoreja, nepravilni seksualni život). U domaćoj terapijskoj praksi, osobito u ambulantnoj jedinici, često se uočava prekomjerna dijagnoza HBH, bila je i ostaje jedna od najčešćih dijagnoza s ili bez boli u pravom hipokondriju prema ultrazvuku [14].

Čimbenici koji uzrokuju poremećaj funkcioniranja jetre i žučnog trakta (GIT), kao i kancerogeni učinak, su trematode jetre. Uzrok agentu ljudske opisthorchiasis, Opistorchis felineus, otkrio je K. Vinogradov, profesor na Sveučilištu Tomsk, više od 100 godina [15]. Ipak, problem opisthorchiasis još uvijek nije riješen danas - ostaje vrlo česta bolest s trajnim, ponavljajućim tečajem. Danas u svijetu ima oko 21 milijuna ljudi zaraženih ovim vrstama parazita [16]. Značajne razlike u biokemijskim sastavom žuči instaliranog na Tilichenko YA [17], najznačajniji smanjenje koncentracije uključen žučne kiseline je navedeno u gotovo svih pacijenata s kroničnim opistorhozom i žučnih lithogenicity je 3 puta viši nego u zdravih osoba.

Bolest žučnog kamenca (JCB, kolelitijaza) smatra se polietiološkom distrofijskom-dismetaboličkom bolesti hepatobilijarnog sustava s prevladavajućim tvorevinama kamenja u žučni mjehur [18, 19]. Gallstones su: kolesterol (sadržaj kolesterola 70% ili više), pigment (bilirubin), kalcij (vapno) i / ili miješani. Kolesterol i crni pigmentni kamenci se uglavnom formiraju u žučni mjehur (žučni mjehur) i smeđe - u žučnim kanalima. U svim slučajevima, patofiziološki poremećaji sastoje se u prekomjernoj zasićenosti žuči s sedimentom [20, 21]. Yu. Kh. Marakhovsky sugerira još jednu definiciju žučnih kamenaca i žučnih kamenaca: GIB je poremećaj tjelesne aktivnosti, koji se očituje u formiranju tzv. Žučnih kamenaca u bilijarnom stablu; žučni kamen je ne-normalna struktura ili masa, organizirana od makromolekularnih supstanci slabo topljivih u žuči, koja se nalazi u epitelima ili bilijarnom stablu, koji se sastoji u većini slučajeva (obično) kolesterola [22]. JCB je jedna od najčešćih bolesti ljudi. U razvijenim zemljama GCS se u prosjeku nalazi u 10-15% odrasle populacije. U Rusiji, među različitim kontingentima ispitanima, učestalost GCB varira od 3-12%. Žene žučnih kamenaca javljaju se 3-4 puta češće od muškaraca. Učestalost muškaraca i žena postupno se povećava s dobi, dostižući maksimalno 60 godina. Među djecom, učestalost kolelitijaze iznosi oko 5%. Prevalencija ovih vrsta kamena ovisi uglavnom o zemlji. U Europi i Rusiji, 80-90% pacijenata ima kolesterolski kamen [23].

Pojava kolelitija kolesterola je posljedica različitih čimbenika i njihovih kombinacija [24-28]. Čimbenici koji pridonose formiranju gallstones su podijeljeni na:

1) genetska: obiteljska predispozicija, abnormalni razvoj žučnog trakta, enzimatske defekte u sintezi otapala;
2) demografska: bijela rasa, zemljopisno mjesto prebivališta, ženski spol, starost;
3) prehrana: hrana, loša biljnih vlakana i proteina, kao i višak ugljikohidrata i životinjskih bjelančevina, izgladnjivanje i nisko kaloričnu dijetu s gubitkom težine;
4) medicinski pretilost, trudnoća, ciroza, dijabetes, crijevne dismotorika, dislipidemije, staza žuči u žuči, upalna bolest crijeva (ileocekalno lokalizacija), infekcija s lezijama sluznici bilijarnog stabla, iatrogeny: parenteralnu prehranu, davanje lijekova sa hipokolesterolemična diuretici, kontraceptivi na osnovi progestina i estrogeni i njihovi analozi.

Litogenost žuči najčešći je znak kolelitijaze. U literaturi se opisuju brojni čimbenici koji dovode do promjene lithogenih svojstava žuči. Broj očekuje „aktivira” su također brojni: neravnoteža u enzimom sustava HMG-CoA reduktaze i 7α-hidroksilaza sinteze reguliranje kolesterola, a za pretvorbu u žučne kiseline, smanjenje citokroma P450 koji su uključeni u postupcima hidroksilacije, promjene u sadržaju lizolecitin, kolesterol, mucin, taurokolat itd. [29, 30]. Na sadašnjem stupnju istraživanja mehanizme GSD nije izgubila svoju važnost tri klasične teorije Lithogenesis, formirana je sredinom 60-ih godina ovog stoljeća: Teorija poremećaja metabolizma lipida, upalni, žuč staze. Litogenska svojstva žuve mogu se značajno razlikovati tijekom dana, kao i tijekom života osobe [31]. U prisutnosti prekomjerno zasićenog kolesterola, žučni kamenci nisu uvijek formirani, a prekomjerno zasićena žućkasta kolesterola potiče rast, ali ne i nukleaciju kamenja. Hipotonična disfunkcija žučnog mjehura pridonosi procesu nukleacije i taloženja kristala monohidrata kolesterola. Poznato je da je stvaranje gallstones dinamičan proces u kojem precipitacija kristala kolesterola zamjenjuje njihovim djelomičnim otapanjem [32]. Jednom formiran, kamen ne zadržava svoju izvornu strukturu. Unutar njega se nastavljaju procesi stvaranja s povećanim sadržajem slabo topljivog bezvodnog kolesterola. Postoji mnogo dokaza spontanog otapanja žučnih kamenaca [33, 34]. Rast žučnih kamenaca varira od 1 do 4 mm godišnje, kamenje raste u 70% pacijenata, a nove su formirane samo u 14% pacijenata. U nekim slučajevima, kombinirano stvaranje žučnih i bubrežnih kamenaca, ovaj proces se proučava u okviru sistemskog sindroma [35].

D. M. Smoll opisao je 5 stupnjeva razvoja kolesterolnih žučnih kamenaca: I. faza uključuje genetske, biokemijske i metaboličke nedostatke koji mogu dovesti do proizvodnje zasićene žuči kolesterola; Faza II - kemijska, u kojoj je proizvodnja supersaturirane žuči; ispitivanjem sastava žuči i nametanjem rezultata istraživanja na trokutastim koordinatama Admiranda - Mala (Sl. 1), može se odrediti "litogenost žuči"; Faza III - fizička, uključujući promjenu stanja žuči iz jednostavne vodene faze, prekomjerno zasićene kolesterolom, do formiranja kristala kolesterola; Stadij IV uključuje rast malih kristala u makroskopskim kamenjem, a faza V uključuje pojavu kliničkih simptoma kolelitijaze [36]. Ako je sjecište koordinata u "zelenoj zoni", nema opasnosti od stvaranja kamena, inače je žuč litogenska.

Godine 2006. Piero Portincasa, Antonio Moschetta i Giuseppe Palasciano pokazali su da je zona litogenosti žuve također heterogena u smislu potencijalnog rizika od žučnih kamenaca. U svom sastavu može se razlikovati nekoliko područja, kvalitativno različite u koloidnom agregatnom stanju kolesterola (Slika 2). Ovisno o odnosu tvari u žuči, kolesterol može biti u kristalnom obliku ili kao dio supramolekularnih struktura: micela i vezikula. Bile je najviše otporan na kristalizaciju, ako je kolesterol u monofaznom stanju u sastavu micela (zona A). Istodobna prisutnost kolesterola u različitim fazama - u obliku micela, mjehurića i kristala dovodi do nestabilnosti žučnog koloida i rizika od taloženja kamenca. Ovaj rizik je najviši u trofaznom stanju kolesterola (zona D - kristali + miceli + vezikuli) [29].

Postoji mnogo različitih klasifikacija bolesti žučnog kamenca, najčešće domaći kliničari koriste klasifikaciju A. A. Ilchenka [23]. No, već je 1988. akademik H. H. Mansurov predložio jednostavnu i dostupnu klasifikaciju po fazama, koja još danas i nije izgubila značaj. [37]

Pretklinički. To može uključivati ​​osobe koje imaju kvar u metabolizmu kolesterola, žučnih kiselina ili fosfolipida koji su genetski određeni ili uzrokovani vanjskim uzrocima. Druge manifestacije bolesti u ovoj fazi nije dostupan, ali zbog takve dijagnoze defekt je vrlo složena: preporučuje se istraživanje aktivnosti jetrene enzima HMG-Co A reduktaze, koja regulira sintezu kolesterola i kolesterola 7a-hidroksilaza koja regulira brzinu sinteze žučnih kiselina. Liječenje ili uklanjanje defekta metabolizma žučnih lipida još nije razvijeno. U budućnosti, moguće je koristiti genetsko inženjerstvo ili zamjena (enzim) terapija.

B. Klinička faza, koju treba podijeliti u tri razdoblja:

  • 1 - razdoblje kršenja fizikalno-kemijskih svojstava žuči. Karakterizira se oslobađanjem jetrenog želuca (s viškom kolesterola). Iako su moguće lokalne upalne promjene u zidu žučnog mjehura, obično se ne pojavljuju kliničke manifestacije kolelitijaze; pokretljivost žučnog mjehura može se smanjiti. Ovo razdoblje je najpovoljnije za konzervativno liječenje, uključujući optimizaciju izlučivanja bilja, smanjenje litogenosti žuči, itd.
  • 2 - razdoblje formiranja gallstones promjera do 5 mm (microliths). Ovo razdoblje se događa ako se fizikalno-kemijske promjene žuči ne eliminiraju, a dodaju se i drugi čimbenici koji doprinose stvaranju kamena (upala sluznice žučnog mjehura, pogoršanje pokretljivosti, smanjena cirkulacija želučane kiseline enteričkog i jetre, itd.). U ovom trenutku, stvaranje gallstones može pojaviti čak i bez živopisnih kliničkih manifestacija. U tom se razdoblju provodi i konzervativno liječenje, posebice heenoterapija itd.
  • 3 - razdoblje stvaranja makrolita (više od 5 mm). U ovom trenutku, aglomeriranje (lijepljenje) mikrolita u makroliths događa, upala i dysmotoric od žučnog mjehura pogoršava. U ovoj fazi, povremena bolna bol, osjećaj težine u pravom hipohondriju, gorak okus u ustima, češće nastaju nakon pogreške u prehrani, iako kliničke manifestacije GCS mogu biti nespecifične. U tom razdoblju preporuča se simptomatska terapija. U ovoj fazi, pacijenti su odabrani za alternativne metode liječenja žučnih kamenaca, na primjer, litotripsiju ili kontaktu s otapanjem kamenja.

B. Kirurška faza počinje opstrukcijom žučnog trakta s računom. U pravilu je za takve pacijente indicirana kirurška intervencija.

U sadašnjoj fazi postoje fizikalno-kemijske i instrumentalne metode za dijagnozu kolelinskog kolititisa. Klasične metode istraživanja bolesnika (pritužbe, anamneza, palpacija, udar i auskultacija trbušne šupljine) također zadržavaju svoje praktično značenje, ali dopuštaju samo preliminarnu dijagnozu. U kliničkoj praksi koriste se kromodiagnostičke i multifrakcijske metode dvostrukog sondiranja s mikroskopskim i biokemijskim pregledom žuči [38]. To vam omogućuje jasno razlikovanje pojedinih dijelova žuči, kako bi se procijenila funkcionalna sposobnost žučnog mjehura i žučnog trakta. Vrlo učinkovita metoda instrumentalne dijagnoze kolelitijaza i njegovih komplikacija je ultrazvuk za dijagnosticiranje bolesti u 95-98% slučajeva, kao i dinamično ultrazvuk, koja se može dati podatke o mogućnostima motorna evakuacije žučnog mjehura i zajednički žučovoda [39]. U složenijim dijagnostičkim situacijama koristi se magnetska rezonancijska kolangiopankreatografija (MRCP) i endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP).

Autori ovog članka proveli su veliku studiju za određivanje litogenosti žuči u bolesnika s različitim patologijama žučnog trakta. U toku studija od 2000. do 2007. zabilježene su 343 pacijenata s različitim patologijama bilijarnog trakta, od kojih je 94 (64 žena i 30 muškaraca) bolesnika s disfunkcijom hipo- bilijarnog trakta (gipoDZhVP) tip, 122 bolesnika s kroničnim calculous Kolecistitis, koje su tekle u suradnji s kronična opisthorchiasis u 63 (CKDO) (11 muškaraca i 52 žena) i 59 (7 muškaraca i 52 žena) bolesnika s CKD bez kombinacije s helmintijom, 127 (16 muškaraca i 111 žena) pacijenata, 65 s GCB i 62 bolesnika s JCB nakon kolecistektomije (PCE), sastavu usporedbene skupine sa 100 zdravih osoba slične dobi i spolu. Istraživanje je provedeno u skladu s načelima Helsinške deklaracije Svjetske medicinske asocijacije (izmijenjene 2000. godine s objašnjenjima na Generalnoj skupštini WMA-e, Tokyo, 2004.), s pravilima dobre kliničke prakse Međunarodne konferencije o harmonizaciji (ICH GCP) Europska unija 2001/20 / EU i zahtjevi nacionalnog ruskog zakonodavstva. Protokol studije odobrio je Etički odbor Državne proračunske ustanove za visoko obrazovanje KemGMA i RostGMU Ministarstva zdravstva Ruske Federacije Postupci za pregled i odobravanje studije bili su u skladu sa zahtjevima nacionalnog zakonodavstva. Informativni pristanak za sudjelovanje u studiji je dobiven od svakog pacijenta. Razlike između parametara usporedbe bile su statistički različite na p ≤ 0,05.

Da bi se procijenio stanje bilijarnog sustava, korišten je kompleks dijagnostičkih metoda za proučavanje bolesnika. Za dobivanje žuči izvedeno je frakcijsko kromatsko dvostruko dvostruko mjerenje u bolesnika. Proučavan je mikroskopski i biokemijski sastav žuči. Biokemijska studija uključuje određivanje b u bilirubinu u dijelu B (u PCE grupi u dijelu C), kolesterol, žučne kiseline i fosfolipide. Za procjenu koloidalne stabilnosti žuči izračunani su indeksi litogenosti: kolesterol-kolesterol (HCX), Rubensov indeks (omjer koncentracije kolesterola u koncentraciji žučnih fosfolipida - PCC) [38]. Litogenost žuči povećao se kao patologija povećana od bilijarne disfunkcije do kolelitijaze, dok kolecistektomija praktički nije imala utjecaja na koloidnu stabilnost žuči. Rezultati studije litogenosti žuve prikazani su u tablici.

U sljedećem dijelu studije uočili smo 54 bolesnika s dijagnozom "sindroma postkolekystektomije" u dobi od 21 do 66 godina koji su imali kolecistektomiju prije 2 do 17 godina s asimptomatskom kolelitijazom, a kontrolna skupina činila je 35 osoba bez patološkog trakta.

U frakcijskom duodenalnom sondiranju otkriveni su indirektni znakovi duodenalne hipertenzije kod 14 pacijenata (porast volumena i soj dijela A) (p ≤ 0,05), Oddijeva nepravilnost sfinktera u 24 osobe, Oddijev je sfinkter hipertonije detektiran u jednoj osobi, au drugima Oddinova funkcija sfinktera je spremljen. Samo u sedam bolesnika volumen i napon dijelova C bili su unutar normalnog raspona, dok su ostali podaci bili značajno viši (p ≤ 0,05) kontrolne skupine - 136,5 ± 3,24 ml i 34,5 ± 0,92, što posredno indiciranu neodgovarajuću bilu. Pacijenti u skupini PHES pokazali su statistički značajno smanjenje žučnih kiselina (p <0,05) kod svih pacijenata i smanjenje kolesterola i bilirubina (p ≤ 0,05), indeksi litogenosti su promijenjeni (p ≤ 0,05) u smjeru povećanja litogenosti žuči HHC na PEC bio je 3,99 ± 0,11, au kontrolnoj skupini 10,3 ± 0,21. S dinamičkim ultrazvukom choledochus, promjer choledochus u svim pacijentima nije bio veći od 8 mm. U pozadini korekcije s pripravcima ursodeoksikolnih kiselina (UDCA, Ursosan) 12 mg / kg tjelesne težine 6 mjeseci i mebeverin 200 mg 2 puta na dan za mjesec dana - nakon 6 mjeseci napon i udio C značajno su se smanjili na 57,5 ​​± 4,78 (p <0,05), a HHC se povećao na 8,9 ± 0,19, što je indiciralo dobro smanjenje litogenosti žuči.

Mehanizam djelovanja UDCA je multifaktoran, a kod liječenja bolesnika s PHES-om njegovi koleriteti i litolitski učinci su vrlo važni.

Koleretički učinak. UDCA je hidrofilan, a mnoge druge žučne kiseline su hidrofobne i stoga imaju citotoksični učinak na hepatocite. Ove hidrofobne žučne kiseline su otrovne za hepatobilijarni sustav, uzrokujući apoptozu, nekrozu i fibrozu. UDCA se natječe s dominantnim endogenim žučnim kiselinama kada se apsorbira u ileumu zbog svoje hidrofilnosti [40]. Poticanje egzocitoze u hepatocitima aktivacijom Ca-ovisne α-protein kinaze dovodi do smanjenja koncentracije hidrofobnih žučnih kiselina. Indukcija bikarbonat koleraze povećava izlučivanje hidrofobnih žučnih kiselina u crijevu.

Litolitički učinak UDCA povezan je s smanjenjem litogenosti žuči zbog stvaranja tekućih kristala s molekulama kolesterola, sprečavanjem stvaranja i otapanja kolesterolnih kamenaca. UDCA povećava udio žučnih kiselina u žuči, smanjuje glut kolesterol i otapa kamenje [41]. UDCA ne utječe na sintezu kolesterola, već smanjuje njegovu apsorpciju u crijevu [42]. UDCA potiče micelarnu solubilizaciju zbog stvaranja tekuće kristalne faze [43]. Značajna klinička djelovanja UDCA-a su vrijedna. Pokazalo se da jasno smanjuje manifestacije "bilijarne dispepsije", smanjuje učestalost i težinu napadaja jetrenog kolike i eliminira dispeptične simptome, ponekad vrlo jasno zastupljene u takvim bolesnicima s PHES-om [44].

Prilikom odlučivanja o imenovanju miotropne terapije, suočili smo se s potrebom da se upotrijebimo lijek koji bi selektivno uklonio patološki spaz od sfinktera Oddija, a da ne uzrokuje njegovu atoniju. Ovaj lijek je odabran miotropnim antispazmodnim mebeverin hidrokloridom. Prednosti lijeka na mebeverin hidrokloridu, koje su utjecale na njegov izbor, bile su:

  • opuštajuća selektivnost za sfinkter Oddija značajno je 20-40 puta veća od učinka papaverina, postignuta smanjenjem propusnosti glatkih mišićnih stanica za Na +;
  • normaliziranje, nepoznatog utjecaja na glatke mišiće crijeva, što pridonosi uklanjanju funkcionalne duodenostasije, hiperperitformi, spazmofilije, bez razvoja sekundarne hipotenzije zbog neizravnog smanjenja protoka K +;
  • Mebeverin se metabolizira u tankom crijevu i ulazi u jetru, a zatim u sistemsku cirkulaciju u obliku neaktivnog metabolita, bez ikakvog sistemskog učinka.

Učinak nakon uzimanja mebeverina javlja se brzo (nakon 20-30 minuta) i traje 12 sati, što omogućuje njegovo uzimanje dva puta dnevno (dulji oblik), dok prilagodba doza nije potrebna za starije pacijente. Mebeverin hidroklorid u tim pacijentima može se koristiti dulje vrijeme, što je osobito važno za pacijente s disfunkcijom sfinktera Oddi nakon što su prolazili kroz kolecistektomiju.

Još više fiziološki u toj situaciji, droga hymekramon, koja je direktni kolecistokinin agonist i vraća fiziologiju žučnog mjehura i sfinktera Oddija. Također je indicirano u bolesnika s gore opisanom patologijom žučnog trakta [45].

Stoga pravovremena i točna procjena kliničkih simptoma koji se razvijaju u bolesnika nakon cholecystectomy kirurgije omogućuje odabir odgovarajuće terapije i kao rezultat toga značajno poboljšava kvalitetu života bolesnika s hepatobiliarnim sustavom [46].

Poznato je da žučni mjehur izvodi niz funkcija (taloženje, evakuacija, koncentracija, usisavanje, sekretor, ventil, hormonska, itd.), Koji osiguravaju sinkronizaciju sfinktera u aparatu bilateraprektododenalne zone. Gubitak organa koji funkcionira i njegova fiziološka uloga zahtijeva vrijeme da se organizam prilagodi novim uvjetima povezanim s uklanjanjem cistične žuči iz procesa digestije i promjene egzokrine funkcije jetre zbog kolecistektomije. Uklanjanje žučnih kamenaca vodi do neizbježnog funkcionalnog restrukturiranja bilijarnog sustava, koji utječe na složeni skup neurohumoralnih odnosa koji nastaju uslijed gubitka fiziološke funkcije žučnog mjehura, te je učinkovit kompenzatorni mehanizam koji doprinosi usporavanju protoka žuči i njegovoj koncentraciji u kanalu. Ako je adaptivno kompenzacijska sposobnost hepatobiliopancreatoduodenal sustava smanjena zbog nedostatka masnog tkiva, stvaraju se preduvjeti za napredovanje PHES-a. Kod nekih bolesnika koji se bave operacijama, ta se prilagodba uopće ne pojavljuje i razvijaju se razne kliničke manifestacije PCES-a. Danas, značajan dio populacije živi s bolestima žučnog kamenca, uključujući one s dijagnozom i one kojima je dijagnoza nepoznata. Većina tih pacijenata podvrgava laparoskopskoj kolecistektomiji, koja je "zlatni standard" 21. stoljeća u liječenju kolelitijaze i kolesterilnog kolecistitisa. Međutim, postojanje sindroma postkolekystektomije [47, 48], uključujući kroničnu nelagodu u abdomenu, gastritis alkalnog refluksa, dispepsiju i steatorrheu, određuje potrebu da se pokušava očuvati žučna kesica, posebno kada se čuva. Do sada su se počeli pojavljivati ​​izvještaji o rezultatima više fiziološke operacije koja čuva žučnjak, kolecistolitotomiju, s ponavljanjem JCB-a ne više od 1,2% slučajeva [49-53]. Prema autorima, ova metoda je učinkovita s minimalnom invazivnošću, čuva žučni mjehur, au kombinaciji s naknadnom primjenom UDCA u tijeku omogućuje postizanje stabilne remisije bolesti i vraćanje dobre kvalitete života za pacijente [54].

Zaključno, valja napomenuti da patologija žučnog sustava, povezana s visokom litogenosti žuči, predstavlja ozbiljnu metaboličku bolest. Biokemijska faza "pre-kamena" bolesti mokraćnog kamenca postoji, ona bi trebala biti otkrivena pravodobno. Rana dijagnoza žučne lizogeneze nužna je za njegovo konzervativno liječenje i prevenciju komplikacija. U slučaju formiranja kolelitijaze, pristup liječenju trebao bi biti individualan i složen i ima za cilj očuvanje žučnog mjehura što je više moguće.

književnost

  1. Stinton L.M., Myers R.P., Shaffer E.A. Epidemiologija žučnih kamenica // Gastroenterol Clin North Am. 2010, 39. R. 157-169.
  2. Okorokov A. N. Dijagnoza bolesti probavnog sustava. M.: Medicinska literatura, 2000. 560 str.
  3. Reshetnyak V.I., Loginov A.S., Chebanov S.M. Suvremeni pogled na formiranje žuči i izlučivanje žuči // Russian Gastroenterological Journal. 1995. Br. P. P. 54-65.
  4. Nogaller AM bolest žučnog mjehura i žučnog trakta. M.: Medicina, 1969. 376 str.
  5. Skuya N. A. Epidemiološka bolest - patogeneza, prevencija i liječenje // Suvremeni aspekti praktične gastroenterologije. Riga, 1983., str. 100-113.
  6. Pimanov S.I., The Cream Man N. N. Rimsky III Consensuns: Odabrane sekcije i komentari. Priručnik za liječnike. Vitebsk: Izdavačka kuća VGMU, 2006. 160 p.
  7. Maslov MS Bolesti jetre i žučnog sustava kod djece. L., 1951. 214 str.
  8. Vitebsky Ya D. Na tzv. Bilijsku diskineziju // Therap. arhiva. 1981. Vol. 53, br. 10. P. 86-88.
  9. Ilchenko A. A. Bolesti žučnog mjehura i žučnog sustava: priručnik za liječnike. M., 2006. 448 str.
  10. Samsonov A. A., Nikushkina I. N. Dijagnoza i terapija funkcionalnih poremećaja žučnog sustava // Farmateka. 2013. Br. 6. P. 98-104.
  11. Maksimov V. A., Dalidovich K. K., Chernyshev L. A., Melnikov V. L. Dijagnostički testovi za bolesti probavnih organa. Penza: Centar za informiranje i izdavaštvo PSU, 2005. 228 str.
  12. Galkin V. A. Kronični ne-kalkulirani kolecistitis. M.: Medicine, 1986. 126 str.
  13. Konkov A.V. Kronični kolecistitis: klinički, patogenetski i dijagnostički aspekti. Autor. disertacija.... Dr. med Znanosti. Volgograd, 2004. 34 str.
  14. Nogaller A.M. Je li dijagnoza "kronični stonelen kolecistitis" legitimna? // Sibirski časopis za gastroenterologiju i hepatologiju. 1997. T. 1, No. 4. P. 168-171.
  15. Yablokov D. D. Opisthorchiasis čovjek. Tomsk, 1979. 238 str.
  16. Schuster R. K. Opisthorchiidosis - pregled // Infect. Disord. Droga. Ciljeve. 2010. 10 (5). R. 402-415.
  17. Tilichenko Yu A. Klinička i funkcionalna karakterizacija promjena u bilijarnom sustavu u bolesnika s kroničnom opisthorchiasis i tretmanom redukcije stupnja. Disertacija.... Cand. med. Znanosti. Tomsk, 1991. 120 str.
  18. Aripov U.A., Ismailov U.S. Promjena u kemijskom sastavu žuči s bilijarnom hipertenzijom // Annals of surgical Hepatology. 2002. Vol. 7. No. 2. P. 39-44.
  19. Marschall H. U., Einarsson C. Gallstone bolest // J Intern Med. 2007. 261 (6). R. 529-542.
  20. Weerakoon H. T., Ranasinghe J.G., Navaratna A., Sivakanesan R., Galketiya K. B., Rosairo S. Možete li se predvidjeti s faktorima? Usporedba između mješovitog kolesterola i crnog pigmentnog kamena // BMC Gastroenterol. 2014. 6. svibnja R. 14-88.
  21. Ilchenko A. A. Suvremeni pogled na problem bilarskog mulja // pne. Bolesti probavnog sustava. 2010. Broj: 28. P. 1707-1713.
  22. Marakhovsky Yu. Kh. Prevencija i rana dijagnoza bolesti žučnog kamenca // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2003. V. 13. Br. 1. P. 81-92.
  23. Ilchenko A. A. Cholelithiasis. M.: Anaharsis, 2004. 200 str.
  24. Leushner U. Praktični vodič za bolesti žuči. M.: GEOTAR-Media, 2001. 259 str.
  25. Li-Ying Chen, Qiao-Hua Qiao, Shan-Chun Zhang, Yu-Hao Chen, Guan-Qun Chao, Li-Zheng Fang. Metabolički sindrom i bolest žučnog kamenca // World J Gastroenterol. 2012. 21. kolovoza 18 (31). R. 4215-4220.
  26. Bolest se promijenila u 21. stoljeću? // Curr Gastroenterol Rep. 2005. 7. R. 132-140.
  27. Nervi F., Miquel JF, Alvarez M., Ferreccio C., García-Zattera MJ, González R., Pérez-Ayuso RM, Rigotti A., Villarroel L. Gallbladder, Hispanjolka populacija / / J hepatola. 2006. 45. R. 299-305.
  28. Portincasa, P., Di Ciaula, A., Wang, H.H., Palasciano, G., Van Erpecum, J., Moschetta, A., Wang, D. Q. Koordinatni regulacija motoričke funkcije gut-jetre // Hepatology. 2008. Lipanj; 47 (6). R. 2112-2126.
  29. Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. Kolesterol bolest žučnog kamenca // Lancet. 2006. 368. R. 230-239.
  30. Gordienko A.V Kolesterol kolesterola (značajke patomorfogeneze, dijagnoze, tečenja i liječenja): Autorov apstrakt. disertacija.... Dr. med Znanosti. St. Petersburg, 1999. 52 str.
  31. Vakhrushev Ya M., Khokhlacheva N. A. Na patogenezi stvaranja žučnog kamena i njegovo sprečavanje u bolesti žučnog trakta // Ter. arhiva. 1999. br. 2. P. 44-48.
  32. Heuman, D. M., Moore, E. W., Vlahčević, Z. R. Patogenesis i otapanje gallstones. U: Zakim D., Boyer N.D., urednici. Hepatology, udžbenik bolesti jetre / 2. izd. Philadelphia: Saunders. 1990. R. 1480-1516.
  33. Smelt A. H. Trigliceridi i stvaranje žučnog tkiva // Clin Chim Acta. 2010. 411. R. 1625-1631.
  34. Festi D., Dormi A., Capodicasa S., Staniscia T., Attili A.F., Loria P., Pazzi P., Mazzella G., Sama C., Roda E. i sur. Incidencija bolesti žučnog kamenca u Italiji: rezultat je multicentrične talijanske studije bazirane na populaciji (projekt MICOL) // World J Gastroenterol. 2008. 14. R. 5282-5289.
  35. Ahmed M.H., Barakat S., Almobarak A. O'Al.M. 2014. srpanj; 36 (6). R. 957-962.
  36. Admirand W.H., Small D.M. Fizičko-kemijska osnova za formiranje kolesterola u muškaraca // J. Clin. Investirajte. Vol. 47. P. 1043-1052.
  37. Mansurov Kh Kh, O vodećim mehanizmima razvoja i progresije holititisa kolesterola // Klinička medicina. 1991. Br. 9. P. 17-21.
  38. Maksimov V. A., Chernyshov A.L., Tarasov K. M. Duodenalni pregled. M., 1998. 192 str.
  39. Pimanov S.I. Ultrazvučna dijagnoza kroničnog kolecistitisa pomoću koleretskih testova // Terapeut. Arch. 1990. T. 62, br. 2. P. 82-84.
  40. Paumgartner G., Beers U. Ursodeoksikolna kiselina u kolestatičnoj bolesti jetre: pregledani mehanizmi djelovanja i terapijske upotrebe // Hepatology. 2002. 36 (3). R. 525-531.
  41. Stiehl A., Czygan P., Kommerell B., Weis H.J., Holtermuler K. H. Ursodeoxycholic acid prema chenodeoxycholic acid. Usporedba pacijenata s kolesterolnim žučnim kamenjem Gastroenterologija. 1978. 75. P. 1016-1020.
  42. Salen G., Tint G.S., Shefer S. Oral tretman otapanja žučnih kiselina s žučnim kiselinama // Semin Liver Dis. 1990. 10. R. 181-190.
  43. Park Y.H., Igimi H., Carey M.C. Otpuštanje žučnih kamenaca kolesterola u simuliranom bogatstvu kodeodoksikolata i bogatih ursodeoksikolatom. In vitro studija stope otapanja i mehanizmi // Gastroenterologija. 1984. 87. R. 150-158.
  44. Plotnikova E. Yu., Sukhikh A. S. Ursodeoksikolna kiselina jučer i danas // Terapeut. 2012. № 7. S. 23-33.
  45. Maksimov V. A., Buntin S.E., Buntina V.G., Pigina T.V., Vostokova G.V., Atyashkina E.P. Odeston u liječenju fizikalno kemijskog stadija bolesti žučnog kamenca // Liječnik. 2008. Broj 2. P. 76-77.
  46. Portincasa P., Ciaula A.D., Bonfrate L., Wang D. Q. Terapija bolesti žučnog kamenca: World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. 3. P. 7-20.
  47. Troppoli D.V., Cella L.J. Postkolekystektomijski sindrom // Ann Surg. 1953. 137. R. 250-254.
  48. Lum Y. W., House M.G., Hayanga A.J., Schweitzer M. Postcholecystectomy syndrome u laparoskopskom razdoblju // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006. 16. R. 482-485.
  49. Shen L., Liu Y., Wen H. Minimalno invazivna kirurgija za žučni kamen s kalkulatorom zidnih žilavica // Zhong Guo Nei Jing Za Zhi. 2009. 15. R. 572-575.
  50. Liu J. S., Li J. Z., Zhao Q. K. i sur. Analiza rezultata praćenja choleecystolithiasis tretirana s minimalnom invazivnom operacijom sa žučnjakom sačuvanim pomoću holedoskoskopije // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009. 47. R. 279-281.
  51. Wei S. Stero-Gallbladder endoskop u kombinaciji s mekanim kolecekoprom za žučni mjehur // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013. veljača; 23 (2). R. 106-108.
  52. Tan, Y., Y., Zhao, G., Wang, D., Wang, J.M., Tang, J.R., Ji, Z.L. DigiT. 2013. 30 (4-6). R. 466-71.
  53. Wang T., Chen T., Zou S., Lin N., Liang HY, Yan HT, Li NL, Liu LY, Luo H., Chen Q., Liu WH, Tang LJ Kombinirane perkutane kolecistostomije dvostrukog trakta s ultrazvukom s koledofoskopom za izvođenje kolecistolitotomije u visokorizičnim kirurškim pacijentima // Surg Endosc. 2014. srpanj; 28 (7). R. 2236-2242.
  54. De-Kang Gao, Shao-Hua Wei, Wei Li, Jie Ren, Xiao-Ming Ma, Chun-Wei Gu, Hao-Rong Wu. Sveopća laparoskopska operacija očuvanja žučnjaka: minimalno invazivni i povoljan pristup za kolelitijazu // Exp Ther Med. 2015. veljača; 9 (2). R. 395-398.

E. Yu. Plotnikova *, 1, doktor medicinskih znanosti, prof
V. N. Zolotukhina **, kandidat medicinskih znanosti
T. Yu. Gracheva *, redoviti profesor
A. D. Bagmet ***, prof
A. P. Ruban ****

* GBOU VPO KemGMA Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Kemerovo
** MBUZ GKB № 2, Kemerovo
*** GBOU VPO RostGMU Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Rostov-na-Don
**** MBUZ GP broj 4, Rostov-na-Donu

Litogenost žuči što je to

Članak je posvećen raspravi o novoj vrsti patologije - bilijarnim muljem, koji je opisan zahvaljujući uvođenju modernih metoda vizualizacije. Ovo stanje je akumulacija kolesterola, kristala pigmenta i kalcijevih soli u žučnom sustavu i žučnom mjehuru. Razgovarano je o etiologiji, kliničkim manifestacijama i liječenju bilijarnog mulja.

Ključne riječi: bilijarni mulj, sfinger Oddi, litogenost žuči, Resalut Pro.

Podaci o autoru:

Polunina Tatyana Evgenievna - liječnica medicinskih znanosti, profesor Moskovskog drľavnog medicinskog sveučiliąta po imenu A.I. Evdokimova

Biliarni mulj. Algoritmi dijagnostike, regije liječenja

T. E. Polunina

Rad je posvećen novoj patologiji koja se naziva bilijarnim muljem, opisana je novim tehnikama snimanja. To je stanje bilijarnog trakta i žučnog mjehura. U radu se raspravlja o etiologiji, kliničkom tijeku i liječenju bilijarnog mulja.

Ključne riječi: bilijarni mulj, sfinkter Oddi, žučna litogenost, Rezalut pro.

U vezi s uvođenjem ultrazvučnih tehnika snimanja u kliničku praksu pojavio se novi nosološki oblik bolesti hepatobilijarnog trakta - "bilijarni mulj". Biljni mulj (iz latinskog "bilijarnog" i "engleskog" mulja - prljavština, blata, leda kaša, mulja, mulja) je akumulacija kolesterolnih kristala, kristala pigmenta i kalcijevih soli u jednoj formi koja se javlja u žučnom sustavu i žučnom mjehuru Slika 1). Biliarni mulj (BS) javlja se kod stagnacije žuči, upravo stagnacija stvara uvjete za njegovo formiranje.

Analiza brojnih studija pokazuje da učestalost detekcije bilijarnog mulja u različitim populacijama varira široko i iznosi [4, 10]:
- u općoj populaciji među osobama koje nemaju GIB - 1,7-4%;
- među osobama koje se žale na probavni organi - 7-8%;
- među žaliteljima, karakterističnu za bilaterijalnu dispepsiju - 24,4-55%.

Najčešće je bilijarni mulj detektiran kod osoba s bilijarnom patologijom.

U medicinskom okruženju postoji nejasnoća gledišta o kliničkoj važnosti BS-a. Postoje dvije točke gledišta na prognozu BS. S jedne strane, čini se da je ovo tranzitno stanje koje ne zahtjeva liječenje, s druge strane, to je početna faza bolesti žučnog kamenca (ICB), karakterizirana povećanjem litogenosti žuči i smanjenjem kontraktilne sposobnosti žučnog mjehura.

Postoji nekoliko klasifikacija ove bolesti, temeljene na etiologiji, sonografskoj slici i kemijskom sastavu mulja.

Klasifikacija Sporea zajma, uzimajući u obzir genezu BS [11]:
1. Primarni BS (nijedan od sljedećih uvjeta nije identificiran).
2. Sekundarni BS:
- nakon udarnog vala litotripsi u vezi s bilijarnim kamenjem;
- na ZhKB;
- tijekom trudnoće;
- u slučaju ciroze jetre;
- s mehaničkom žuticom;
- s kapi žučnog mjehura;
- s dugotrajnom parenteralnom prehranom;
- s dijabetesom melitusom (bezalkoholna bolest masnih kiselina);
- s anemijom srpastih stanica;
- nakon uzimanja ceftriakson.

Razvrstavanje bilijskog mulja [5]
1. Microlitijaza (mali, do 4-5 mm, hiperečko obilježja bez akustične sjene,
kada mijenja položaj tijela pacijenta).
2. Zrnca gline žuči.
3. Kombinacija mikrolitasaje s debelim žučom.

Sastav žučnog mulja:
1. Kristali kolesterola u sastavu s mukinom.
2. Prednost kalcijevih soli.
3. Pretežnost pigmenata koji sadrže bilirubin.

Nekoliko autora nudi još jednu verziju radne klasifikacije [7]:
1. Prema ultrazvučnom obliku žučnog mulja:

  • echozves - početne manifestacije mulja;
  • ugrušci bilajućeg mulja;
  • posebnih oblika (mikrokolelitacija, kolesterol polipa žučnog mjehura, žučna žuči s "nepovezanim" žučnjakom).

2. Prema stanju kontraktilne funkcije žučnog mjehura (procjenjuje se dinamička scintigrafija): sa sačuvanom kontraktilnom funkcijom; sa smanjenom kontraktilnom funkcijom; odvojeni žučni mjehur.
3. kombinacijom s kolelitijazom: bez kalija u žučni mjehur; s kalkulom u žučni mjehur.

U formiranju BS razlikovati nekoliko faza [3]:
• glutost kolesterola žuči;
• poremećaj dinamičke ravnoteže između faktora pro i anti-nukleacije;
• nukleacija i taloženje kristala kolesterola;
• agregacija kristala u mikrolitima i njihov daljnji rast.

Rana dijagnoza i liječenje BS patologije od velikog je kliničkog značaja zbog mogućnosti transformacije BS-a u kronični kolecistitis i kolelitijazu.

Laboratorijski testovi:
- Klinički krvni test: leukocitoza ukazuje na privrženost funkcionalnim poremećajima upalnog procesa; njegova težina korelira s težinom komplikacija BS (kolecistitis, JCB) i utječe na ishod;
- analiza urina;
- koprogram (s chepepathyom u coprogramu, kapljice neutralne masti, umjerene količine masnih kiselina, izmet imaju sjajnu boju, sklonost stezanju);
bilirubin i njegove frakcije;
kolesterol;
- ALT (alanin aminotransferaza);
- AST (aspartat aminotransferaza);
- alkalna fosfataza (tijekom pogoršanja kolecistitisa, umjereno povećanje alkalne fosfataze, bilirubin, povećanje ALT);
- GGTP (gagaglutamil-transpcptidaza);
- ukupne proteinske i proteinske frakcije;
serum amilaza;
- određivanje indeksa kolesterola (omjer između sadržaja žuči žučnih kiselina i kolesterola).

Instrumentalno ispitivanje:
- ultrazvuk jetre, žučnog mjehura, gušterače;
- frakcijski kromatski duodenalni zvuk s mikroskopskim i biokemijskim pregledom žuči;
- peroralnu i intravensku kolecistografiju;
- scintigrafije žučnog mjehura i žučnog trakta;
- perkutana transhepatska kolangiografija (CHCHH) - pomoću Hiba igle pod ultrazvučnom kontrolom, igla pomiče žučni kanal i zatim se ubrizgava u vodi topljivi kontrast; endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) s CO manometrijom - otkriva holotokolitiju, CO restrikcije, primarni sklerozijski kolangitis;
- kompjutorska tomografija - za dijagnozu tumora žučnog mjehura, metastaze.

Funkcionalni poremećaji žučnog trakta, koji dovode do formiranja BS:
- primarne diskinezije, uzrokujući povredu odljeva želuca i / ili gušterače u dvanaesniku u odsutnosti organskih prepreka;
- disfunkcija žučnog mjehura;
- disfunkcija sfingera Oddija;
- sekundarna diskinezija žučnog sustava, kombinirana s organskim promjenama u žučnjaku i sfinkteru Oddi.

Algoritam za dijagnosticiranje pacijenta s disfunkcijom žučnog mjehura prikazan je na sl. 2. Algoritam je namjerno djelovanje liječnika radi utvrđivanja patologije ZH i imenovanja odgovarajućeg liječenja ili dodatnih pregleda.

Poremećaj sfinktera Oddija

Kružnog glatkog mišića oko zatvarač zajedničkog žučovoda (sfinkter choledochus) i glavne cijevi (gušterače pankreasa sfinktera), te ih zaštititi na razini bradavica Vater, zove sfinktera za Oddi (Sl. 3).

CO disfunkcija naznačen djelomičnom oslabljen protočnost kanala na razini sfinktera, a može imati i organsku (strukturni) i funkcionalni prirodi (oslabljenu motoričku aktivnost choledoch sfinkter ton i / ili kanal pankreasa). Klinički, disfunkcija CO očituje se smanjenim izljevom žuči i sokova gušterače.

CO stenoza je abnormalnost s djelomičnim ili potpunim suženjem sfinktera Oddija zbog kronične upale i fibroze (Slika 4). Glavni uvjete za razvoj stenoze su choledocholithiasis, pankreatitis, trauma operacije trbušne šupljine, nespecifična upalna bolest crijeva, a rijetko yukstapapillyarny dvanaesniku divertikuluma.

Disfunkcija CO može dovesti do bilijarne kolike. Do jedne trećine bolesnika s neobjašnjivom bilijarnom kolikom, posebno nakon kolecistektomije, s nepromijenjenim extrahepatičnim epitelima i gušteračkim kanalima, imaju manometrijske dokazane disfunkcije CO. Ova vrsta disfunkcije uzrokovana je reakcijom kolecistokinina, što dovodi do povećanja baznog tlaka ili povećanja amplitude i učestalosti kontrakcija.

Osnove hipertenzije u CO najčešće su psihogeni učinci (stres, emocionalni preopterećenje), koji se ostvaruju povećanjem tonusa vagusnog živca. Algoritam za dijagnosticiranje disfunkcije CO prikazan je na slici. 5.

Kliničke manifestacije disfunkcije CO:
· Epizode izražene trajne boli. Lokalizirano u epigastriumu i desnom gornjem kvadrantu trbuha;
Bolne epizode koje traju više od 20 minuta, izmjenjujući se s bezbolnim intervalom;
Ponavljani napadaji 3 mjeseca ili više;
· Stabilnost sindroma boli koja krši rad;
Bol može biti povezan sa sljedećim simptomima: pojava nakon jela, pojava noću, prisutnost mučnine i / ili povraćanja;
· Nedostatak podataka o strukturnim promjenama u organima.

S obzirom na razlike u kliničkoj slici, pacijenti s disfunkcijom CO klasificirani su u tri kategorije:
1. S izoliranom disfunkcijom sfinktera zajedničkog žučnog kanala, razvija se bilijarna bol. Bol je lokaliziran u epigastriji ili desnoj hipohondriji s ozračivanjem na leđnoj ili desnoj scapuli.
2. s prevladavajućim sudjelovanjem u procesu sfinktera gušterače kanala - gušterače. Bol je lokaliziran u lijevom hipohondriju s ozračenjem u leđima, smanjujući se prilikom savijanja prema naprijed.
3. U slučaju zajedničke patologije sfinktera - kombiniranu bol u žučnim i žučnim pankreama. Bojite se.

Laboratorijski i instrumentalni znakovi disfunkcije CO:
-promjene u razini jetrenih i / ili gušteračkih enzima (dvostruki višak normalne razine AST i / ili alkalne fosfataze najmanje u dvostrukim studijama);
-usporavanje uklanjanja kontrastnog materijala iz choledochus na ERCP (> 45 min);
-širenje choledochus (> 12mm) ili glavni pankreatijski kanal.

Trenutno, najpouzdanija metoda za proučavanje funkcije CO je endoskopska manometrija CO. Moguće je odvojiti zajednički žučovoda kanila i Wirsungovu kanal manometrija sa držeći sfinktere, koji vam omogućuje da odaberete pretežno bilijarnog ili gušterače tip poremećaja, kao i utvrditi etiologiju rekurentne pankreatitisa u bolesnika podvrgnutih kolecistektomija i papillotomy. Znakovi disfunkcije CO su: povećanje baznog tlaka u lumenu sfinktera (iznad 30-40 mmHg), povećanje amplitude i učestalosti kontrakcija faze (tachioidia); povećanje učestalosti retrogradnih kontrakcija.

Imajte na umu da su davno postojeće funkcionalne poremećaje bilijarnog sustava može dovesti do daljnjeg hipokinezije žučnog mjehura žuč stagnacije, prekid svoje koloidne stabilnosti, stvaranje BS i formiranje žučnih kamenaca. Osim toga, stagnacija žuči na pozadini disfunkcije CO žučnog mjehura može doprinijeti pridruživanju infekcije, tj. Doprinosi nastanku kolecistitisa. Sljedeća važna točka je predispozicija sindroma kolestaza. Dakle, dugotrajni grč CO može dovesti do pojave kolestaza, sekundarnog oštećenja jetre (kolestatični hepatitis, sekundarna bilijarna ciroza).

Povećana litogenost žuči najčešće je uzrokovana kršenjem omjera kolesterola, žučnih kiselina i fosfolipida. Ako postoji višak kolesterola, žuči se ne mogu održavati u solubiliziranom stanju, što znači da se precipitira kao kolesterol monohidratni kristali, stvarajući osnovu za stvaranje BS. Sa sačuvanom kontraktilnom aktivnošću žučnog mjehura, aglomerirane čestice evakuiraju se u duodenum kroz sfinkter Oddije (vidi sliku 3). Dakle, postojanost BS je moguća samo pod uvjetima bilijarne disfunkcije hipokinetičkog tipa [6].

Liječenje bijelog mulja

Pokazatelji za provođenje tečajeva konzervativne terapije u bolesnika s BS-om, koji nisu ni popraćeni kliničkim simptomima, su trajna detekcija ultrazvukom tijekom 3 mjeseca [4].

Ovisno o karakteristikama kliničkog tijeka žučnog mulja, određuje se i taktika upravljanja pacijentima [8]:
I - ne zahtijevaju liječenje, budući da uklanjanje etiološkog faktora dovodi do regresije BS.
II - kojima je potrebna terapijska terapija, jer bez prikladnog liječenja, BS se transformira u epitelne žlijezde uz uključivanje drugih organa i sustava u patološki proces.
III - kojima je potrebna kirurško liječenje, bez kojih su moguće komplikacije koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju, s visokim rizikom od grubih komplikacija i smrtnosti.

Međutim, izbor taktike upravljanja i liječenje BS-a trebao bi proći ne samo od kliničkog tijeka, već i iz inačica bilijarnog mulja dijagnosticiranog ultrazvukom. Kada BS u obliku suspenzije hiperečaka čestica (microliths) kirurške intervencije nije poželjno. Jedina iznimka mogu biti slučajevi kada, zbog dugotrajne postojanosti BS-a, nastaje stezanje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala ili stenoznog papilita koji sprječava protok žuči. Zagape gline žuči mogu uzrokovati začepljenje žučnog kanala na najsličnijim mjestima. To su cistični kanali i distalni dijelovi zajedničkog žučnog kanala.

Da bi se dobio maksimalni klinički učinak, patogena terapija u BS bi trebala utjecati na sljedeće glavne veze bilijarne litogene [3]:
• praćeno smanjenjem sinteze kolesterola u hepatocitu;
• stimulira sintezu primarnih žučnih kiselina;
• povećati izlučivanje kolesterola u žuči;
• vratiti kontraktilnu funkciju žučnog mjehura;
• ukloniti hiperton sfinktera Oddija;
• smanjiti apsorpciju kolesterola u crijevima;
• pridonijeti obnovi crijevnog prolaza.

Da bi se smanjila litogenska svojstva žuči smanjujući sintezu kolesterola, trenutno postoji veliki broj lijekova, uključujući i moderni lijek Resalyut Pro. Jedno od svojstava Resalut Pro je njegova sposobnost da smanji kolesterol u krvi i time smanjuje zasićenost žučnog kolesterola, suzbijanjem sinteze kolesterola u jetri [1,2]. Klinički učinak tretmana Resalut Pro za BS prvenstveno je posljedica smanjenja litogenosti žuči što u konačnici sprečava formiranje mikrolita. Lijek Resalut Pro propisan je u dozi od 2 kapsule 3 puta dnevno. Tijek liječenja ovisi o obliku žučnog mulja. Za uklanjanje bilijarnog mulja u obliku suspenzije hipereobične čestice je obično dovoljno mjesečno tijekom liječenja. U drugim oblicima BS, tijek liječenja je duži, ali u pravilu ne prelazi tri mjeseca.

Pripravci i posebice ursodeoksikolna kiselina (UDCA) tradicionalno su korišteni za poboljšanje protoka žuči.

Kako bi se eliminirala bilijarna diskinezija, spastična bol, poboljšala protok žuči, propisana je simptomatska terapija mebeverinom. U prisutnosti refluksa žuči u želucu preporučuju se antacidi. Opća shema obrade BS prikazana je na slici. 6.

Lijek Resalut Pro stabilizira fizikalno-kemijska svojstva žuči [1]. Lijek normalizira metabolizam lipida, smanjujući razinu kolesterola povećavajući nastajanje njegovih estera i linoleinske kiseline.

U tijeku su studije nakon registracije kako bi se procijenila učinkovitost Resalut Pro u bolesnika s hepatobiliarnim i kardiovaskularnim sustavima kako bi se dobila dokazna baza za učinak na lipidni profil.

Dakle, najbolji režim u liječenju bilijarnog mulja u obliku suspenzije hiperhepih čestica je kombinacija lijekova Rezalyut Pro i mebeverina. Primijenjeni režim liječenja omogućuje uklanjanje pojava disekolije i poremećaja pokretljivosti žučnog trakta, što smanjuje vrijeme liječenja.


Više Članaka O Jetri

Kolecistitis

Osjećaj spaljivanja na desnoj strani ispod rebra ispred.

Bilo kakve bolne senzacije u tijelu dokaz su razvoja patoloških pojava. Ovisno o specifičnostima živčanih završetaka uključenih u proces, simptomi se kreću od porasta tjelesne temperature do reznih boli.
Kolecistitis

Bile stasis: simptomi. Kolagog s prolazom žuči, liječenje

Loše zdravlje neke osobe može biti uzrokovano različitim razlozima. U ovom članku želim govoriti o ovom problemu, kao stagnaciji žuči.definicijaU medicinskoj praksi stanice žuči nazivaju se kolestaza.