Mehanički sindrom žutosti

Kada su svi simptomi tamo, onda dijagnoza nema ništa za staviti, to je već isplati.

To je tajna dobrog kirurga da dijagnosticira nepotpune simptome.

NI Gurevich (1871-1962)

Žutica je sindrom karakteriziran bojanjem žutica na koži, sluznici i sclera, uzrokovanih povećanom nakupljanjem bilirubina u krvnom serumu, kao iu drugim tekućinama i tkivima tijela. Mehanička žutica je komplikacija patoloških procesa koji ometaju protok žuči na različitim razinama žučnih kanala. Problem dijagnosticiranja i liječenja bolesti koje uzrokuju opstruktivnu žuticu je od velikog interesa i za kirurge i liječnike svih ostalih specijalnosti. To je zbog činjenice da učestalost bolesti koje uključuju žuticu općenito i mehanički, ne smanjuje se. Nezadovoljavajući rezultati liječenja bolesnika s žuticom uzrokovani su činjenicom da praktičari ne poznaju kliničke simptome, značajno povećavaju dijagnostičke mogućnosti u modernoj medicini, pogrešan izbor dijagnostičkog programa ili pogrešno tumačenje rezultata.

Sve vrste žutica dijele se mehanički, parenhimski i hemolitički. Sindrom mehaničke žutice jedan je od glavnih znakova opstrukcije ekstrahepatičnih žučnih kanala raznih etiologija. To može uključivati ​​tumora (raka gušterače, raka Vater cijevni zajedničku žučnog kanala ili duodenum, tumor Klakkina metastaze hepatoduodenal ligament), kolelitijaza (choledocholithiasis, Bouveret sindrom i Mirizzi, postcholecystectomical sindrom), bolesti rijetko - kritičnost od žučnih vodova, sklerozirajući cholangitis, indurativno capate pankreatitis, papillitis, stenoza Vateri bradavice ili iatrogenih ozljeda zajedničkog žučnog kanala, opisthorchiasis ili ascoridiasis itd.

Diferencijalni dijagnostički kriteriji za žuticu prikazani su u tablici. 6.

Tablica 6. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za žuticu

Kraj tablice. 6

SYNDROME MEHANIČKOG JAUNDANA U KRONIJSKIM NONOMERIJSKIM I PARASIJSKIM BOLESTI HEPATODODUODENALNE ZONE

Nakon provođenja nastave na tu temu, student bi trebao znati: - glavne simptome sindroma opstruktivne žutice u kroničnim ne tumorima i parazitskim bolestima hepatoduodenalne zone, otkrivene tijekom ispitivanja, ispitivanja i ispitivanja podataka laboratorijskog i instrumentalnog pregleda;

- diferencijalni dijagnostički znakovi opstruktivne žutice;

- indikacije i kontraindikacije za planirane i hitne operacije;

- načela upravljanja pacijentima u preoperativnom i postoperativnom razdoblju;

- opcije za kirurške intervencije, glavne faze operacija i određivanje optimalnog načina intervencije za određenog pacijenta.

Nakon provođenja nastave na tu temu, student bi trebao biti u mogućnosti:

- formulirati preliminarnu dijagnozu, plan laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, procijeniti rezultate analiza na temelju raznolikosti kliničkih manifestacija ovih bolesti;

- odrediti indikacije i kontraindikacije za kiruršku intervenciju u opstruktivnom žuticastom sindromu u bolesnika s kroničnim ne-neoplastičnim i parazitskim bolestima hepatododemne zone;

- izraditi plan rada i moguće opcije za njega;

- odrediti preoperativnu pripremu pacijentu, ovisno o težini i prevalenciji bolesti, kao io količini planirane kirurške intervencije;

- formulirati i opravdati kliničku dijagnozu u skladu s ICD-10;

- procijeniti učinkovitost kirurškog liječenja;

- razviti skup mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti i njihovih komplikacija;

- procijeniti pacijentovu sposobnost za rad, prognozu za život;

- Formulirajte pacijentovu dijagnozu ispuštanja uzimajući u obzir podatke histoloških studija.

Nakon provođenja lekcije o ovoj temi, student treba posjedovati:

- metode vođenja medicinskog računovodstva i izvješćivanja u zdravstvenim ustanovama;

- procjene stanja zdravlja stanovništva različitih dobnih i društvenih skupina;

- metode općeg kliničkog ispitivanja bolesnika s opstruktivnim žuticastim sindromom u kroničnim ne-neoplastičnim i parazitskim bolestima hepatoduodenalne zone;

- tumačenje rezultata laboratorijskih, instrumentalnih metoda dijagnoze u bolesnika s opstruktivnim sindromom žutica u JCB;

- algoritam za pripremu preliminarne dijagnoze kod pacijenata sa sindromom opstruktivne žutice u kroničnim ne-tumorima i parazitima bolesti hepatoduodenalne zone;

- algoritam za izradu sveobuhvatne kliničke dijagnoze u bolesnika s opstruktivnom žuticom u kroničnim ne-neoplastičnim i parazitskim bolestima hepatoduodenalne zone;

- algoritam za obavljanje glavnih medicinskih dijagnostičkih i terapijskih mjera za pružanje prve medicinske pomoći populaciji u hitnim i životnim uvjetima.

Odnos discipline s ciljevima poučavanja drugih disciplina, ove i prethodno proučene teme prikazan je dijagramima 27, 28.

Mehanička žutica (MF) - bojenje u žutoj boji kože, sclera i sluznice zbog hiperbilirubinemije uslijed opstrukcije žučnih kanala. Sinonimi - opstruktivni, subhepatični, congestive, compression. Razvoj dojke značajno pogoršava stanje bolesnika i komplicira liječenje osnovne bolesti.

Temelj dojke je mehanička opstrukcija protoka žuči iz jetre u duodenum zbog blokade, kompresije ili stezanja žučnog trakta. Mehanizam opstruktivne žutice je kršenje izlučivanja izravnog (konjugiranog) bilirubina u probavnom traktu. Kao rezultat razvoja opstrukcije žučnog kanala, bilirubirajući glukuronid vraćen je u krv.

Učestalost kolelitijaze u kolelitijazama (ICD) doseže 30-35%, oko 20% pacijenata ima "tiho" kamenje uobičajenih hepatičnih ili zajedničkih žučnih kanala. Najčešće, kamenje je lokalizirano u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala, na području velikog duodenalnog papila. Potpuno obturiranje zajedničkog žučnog kanala dovodi do bržeg razvoja grudi.

Kliničke manifestacije dojke uzrokuju njezin uzrok - glavna bolest koja je uzrokovala opstrukciju žučnih kanala, ali postoje i opći znakovi koji ukazuju na prisutnost mehanizama

Shema 27. Odnos discipline s ciljevima učenja drugih disciplina

Shema 28. Odnos ciljeva učenja ove i prethodno proučavanih tema

Priroda žutice. U MF-u je označeno bojenje kože i sluznice, koža postaje žućkasto-zelena. Uz dugotrajno postojanje opstruktivne žutice, koža postaje crnobronska. Gotovo uvijek pacijenti primjećuju intenzivan svrab. Na pregledu je uočeno grebanje.

Za karcinom dojke s JCB-om karakterizira prisutnost napada bilijarne kolike, koja prethodi razvoju žutice. Često se primjećuje prolazna groznica do 39 ° C i zapanjujuće zimice. Za začepljenje kamenom karakterizira povećana žutica nakon bolnog napada. Žutica se razvija već nakon 24-28 sati nakon pojave boli ili ogromnih zimica, što je od velike diferencijalne dijagnostičke vrijednosti. Potpuno začepljenje kamenom je rijetko, stoga za MF u JCB-u, valoviti tijek žutice je karakterističan s razdobljima povećanja i slabljenja bojenja kože, jačanja i smanjenja intenziteta mrlja urina i obezbojenosti stolice. Napadi bilijarne kolike mogu biti ponavljajući u prirodi.

U analizi krvi, povećanje ESR, leukocitoza s pomakom krvne formule na lijevu, bilježi se hiperbilirubinemija zbog izravnog (konjugiranog) bilirubina. Stupanj hiperbilirubinemije ne doseže visoke razine (ne više od 10 mg%).

Važno u diferencijalnoj dijagnostičkoj analizi žutice je proučavanje urina i izmeta: urin se stječe

mikroskopski pregled provodi bilirubinuriju (za razliku od hemolitičke žutice), odsutnost povećanja razine urobilinogena u mokraći (za razliku od parenhimalne žutice). Izlučene maske postaju bezbojne, acholichny; njihova studija pokazuje nepostojanje stercobilina. Ozbiljnost tih znakova je također valovita.

Uz duodenalnu intubaciju, često je moguće dobiti malu količinu žuči; mikroskopski, leukociti, kolesterol i bilirubinski kristali su otkriveni u njemu. U radiografiji u stadiju žutice, važno je samo izravno otkrivanje žučnih kamenaca.

Najpoznatiji ultrazvuk, endoskopska retrogradna kolangiopankterografija (ERPHG), perkutana transhepatska kolangiografija (HHCG). Dodatne informacije mogu se dobiti skeniranjem jetre radioaktivnim zlatom ili technetiumom, angiografijom jetre, CT.

Dugoročni MF dovodi do razvoja teških komplikacija: akutni hepatorenalni neuspjeh, krvožilni krvarenje, akutna kardiovaskularna insuficijencija, encefalopatija, bilijarna ciroza.

MF je apsolutna naznaka za operaciju. Čekanje je vrlo opasno, jer je težina stanja bolesnika s opstruktivnom žuticom određena trajanjem žutice, oštećene funkcije bubrega i jetre, kao i kardiovaskularnog sustava, prisutnosti istodobnih infekcija u žučnom traktu, ozbiljnosti metaboličkih poremećaja. Za purulentni kolangitis, naznačena je hitna operacija.

Preoperativna priprema uključuje: 1) intenzivnu terapiju detoksifikaciju, korekciju kršenja vode i ravnoteže elektrolita, antibiotska terapija; 2) dekompresiju žučnog trakta.

Kirurško liječenje može biti radikalno i palijativno. U teškim pacijentima s dugotrajnom MF, obavlja se preoperativna dekompresija žučnih kanala - laparoskopske kolecistostomije, perkutane transhepatske kolangiostomije (CCP), endoskopske transpapilarne odvodnje zajedničkog žučnog kanala.

Izbor metode dekompresije žučnog trakta određen je razinom njihove opstrukcije. Preoperativna dekompresija žučnih kanala

dovesti do bolesnika s akutnim kolesterilnim kolecistitisom, kompliciranim razvojem grudi i kolangitisa. Nakon uklanjanja kolestije i upale, pacijent podliježe radikalnoj operaciji.

Brz pristup bi trebao osigurati minimalnu traumu, optimalni pregled žučnog trakta i mogućnost manipulacije okolnim organima. Ovi zahtjevi su ispunjeni od strane središnje laparotomije sabljast i ispod pupka 5-6 cm. Cholelithiasis komplicira choledocholithiasis, holedoholitotomiya može predstavljati značajne izazove, kao što je vrlo kolecistektomija. Opcije za dovršenje operacije su:

- vanjska drenaža žučnih kanala.

Najpoželjnije je nametanje anastomoze na crijevnoj petlji s invaliditetom: rekonstruktivna kirurgija na žučnim kanalima; kroz (zamjenjivu) transhepatsku drenažu; Volckerova drenaža. Dovršite operaciju samo u nedostatku curenja žuči i krvi.

Ovaj dio će se baviti pitanjima ne-neoplastičnih bolesti gušterače (PJ), što dovodi do razvoja raka dojke. S kliničke točke gledišta, najčešće se koristi Marseilsk-rimska klasifikacija prema kojoj se razlikuju:

- kronični kalcificni pankreatitis;

- kronični opstruktivni pankreatitis;

- kronični fibro-induktivni pankreatitis;

- kronične ciste i pseudociste pankreasa.

Ljudi koji pate od raka dojke trebaju pripisati skupini pacijenata s akutnim kirurškim bolestima. Trenutno, većina stranih i domaćih autora smatra optimalno liječenje bolesnika s karcinomom dojke u dvije faze. U prvoj fazi provodi se privremena vanjska ili unutarnja dekompresija žučnog trakta pomoću različitih metoda izlučivanja žuči, au drugoj fazi, nakon likvidacije dojke, pokušava se eliminirati uzrok raka dojke. Takve taktike liječenja omogućuju smanjenje broja postoperativnih komplikacija i smanjenje ukupne smrtnosti.

Međutim, tijekom razvoja metoda uklanjanja žuči kod bolesnika s karcinomom dojke javljaju se brojni problemi i kontroverzna pitanja. ozbiljan

komplikacije dojke su kolangitis i zatajenje jetre (PN). Vodeći čimbenik u patogenezi kolangitisa je kolestaza s naknadnim dodavanjem infekcije.

Nedavno, za dekompresiju žučnog trakta pomoću minimalno invazivne endoskopske perkutanu transhepatic postupaka zhelcheotvedeniya pod kontrolom X-zraka stroja, ultrazvuk, kompjuteriziranu tomografiju (CT) ili laparoscope.

Glavna pitanja u liječenju raka dojke su vrijeme i vrste dekompresivnih intervencija, metode prevencije i liječenja postoperativnog PN. Osim toga, nije bilo procjene učinkovitosti, prednosti i nedostataka raznih "zatvorenih" i "otvorenih" metoda dekompresije bilijarnog trakta u MF-u. Stoga, problem izbora instrumentalne preoperativne dekompresije žučnih kanala u prsima i purulentnog holangitisa ostaje predmet rasprave.

Glavni cilj kirurške intervencije za karcinom dojke je dekompresija žučnog trakta, uklanjanje opstrukcije, uklanjanje žutica i prevencija pojave ili progresije PN. Trenutno je arsenal metoda za uklanjanje žuči raka dojke prilično velik i uključuje:

- endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERPHG) s endoskopskim papilofosfatternotomijom

- perkutana transhepatska kolangiografija (CPHG) s perkutanom transhepatičkom kolangiostomijom (CPHC);

- kolecistostomija kontrolirana ultrazvukom, CT-om ili laparoskopom;

- razne vrste artroplastije žučnih kanala;

- razne intraoperativne metode dekompresije žučnih kanala.

MF može biti benigni (primijećen u 45-55% pacijenata) i maligna geneza. Među benigni dojke geneze choledocholithiasis najčešće, u drugim slučajevima je suženje ožiljak ekstrahepatičku bilijarnu trakta, upala gušterače, parazitske bolesti hepatoduodenal zona (GDZ) diverticula i benignih tumora (papilarni OBD). Tumorska priroda bolesti uzrokovana je rakom glave gušterače, MDP, žučnog mjehura, hepatikocholedochus, vratima jetre i metastaza raka druge lokalizacije u jetri.

Akumulirani doživljaj liječenja bolesnika s karcinomom dojke omogućio nam je razvijanje i primjenu novog algoritma za dijagnozu i liječenje ove skupine pacijenata. Osim standardnih kliničkih i laboratorijskih istraživanja, algoritam za dijagnosticiranje raka dojke uključuje ultrazvuk, EGDS, ERPHG, CT, HCHCG i laparoskopiju. Svaka studija, ako je potrebno, može se transformirati iz dijagnostičkog postupka u terapijsku intervenciju. Prilikom razvijanja algoritma, nastavili smo od činjenice da se MF treba ukloniti što je prije moguće od nastanka bolesti zbog rizika od razvoja kolangitisa i PN. Istodobno, proces dijagnosticiranja MF-a ne smije odgoditi početak liječenja. Preporučljivo je istodobno dijagnosticirati i liječiti MF, iako je liječenje često ispred diferencijalne dijagnoze uzroka i razine obturacije bilijarnog trakta.

Liječenje bolesnika s karcinomom dojke treba biti složeno. Konzervativne mjere uz normalizaciju homeostaze i infuzijske terapije uključuju:

- uklanjanje otrovnih tvari iz tijela. To se postiže provođenjem prisilne diureze, kao i uvođenjem hemodeza i sličnih lijekova;

- uvođenje plastičnih tvari potrebnih za reparativne procese parenhima jetre. Treba imati na umu dvije glavne točke: prvo, da bi se uklonila bilijarna hipertenzija, plastične tvari apsorbiraju slabo hepatociti i u malim količinama. Drugo, preopterećenje pacijentovog tijela za vraćanje normalnog protoka žuha nameće povećane zahtjeve za hepatocitima i kao rezultat toga može uzrokovati slom procesa prilagodbe i pogoršati funkciju jetre. U tom smislu, plastične tvari trebaju se primjenjivati ​​u dozama na razini minimalnog terapeutskog (ako kolecistotil ili kolangiostomija nije prethodno provedena) i za ne predugo vrijeme (do 7-10 dana). Ova skupina lijekova uključuje natrijev nukleinat i druge purinske i pirmidinske baze: metacin, pentoksil, kalij orotat, itd.;

- poboljšanje metabolizma u hepatocitima. U tu svrhu je svrhovito davanje ATP, koenzim A, vitamin B kompleksa, askorbinska kiselina, itd mexidol Radi normaliziranja reduciranu razinu faktora zgrušavanja, protrombin kompleks mora davanje vikasola.;

- korištenje anaboličkih hormona. Doze lijekova ne bi trebale biti velike da ne bi poremetile kompenzatorne procese u hepatocitima. Treba upozoriti na uporabu hiperbarične oksigenacije koja je učinkovita tek nakon uklanjanja bilijarne hipertenzije. Kako bi se poboljšala opskrba krvi parenhima jetre, uvođenje lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (reopolyglucin, itd.) Je obavezan;

- kontrola infekcije. Uvođenje antibakterijskih lijekova u bolesnika s dugotrajnim karcinomom dojke i posljedično smanjenom imunitetu treba kombinirati s procesom stimuliranja terapije s prodigiosanom, imunofanom ili levamisolom.

Sve postojeće minimalno invazivne metode dekompresije bilijarnog sustava mogu se podijeliti u dvije skupine: endoskopske (bez ugrožavanja integriteta kože) i perkutane. Prva skupina uključuje ERCP s EPST, naslage drenaža, i različite opcije za endoprosthetics u žučni trakt. ERPH s EPST već dugi niz godina ostaje glavna metoda endoskopskog liječenja kolektoolitijaze. Ova metoda omogućuje u 85-90% slučajeva uklanjanje kamenja iz zajedničkog žučnog kanala i vraćanje protoka žuči. ERPHG pruža priliku ne samo da se suprotstavlja kanalima, nego i vizualno procjenjuje stanje MDP-a, kao i periampularnu regiju. S ove točke gledišta, mogućnosti ERPHG, naravno, šire u usporedbi s drugim metodama istraživanja žučnog trakta. U prisustvu velikih fiksiranih kamenaca duž glavnih kanala žuči, ne treba se pribjegavati retrogradnom kontrastu potonjeg, ograničavajući se na ultrazvuk ili CT. Retrogradna suprotnost u ovom slučaju dovodi do pogoršanja stanja pacijenta zbog povećanja hipertenzije u intrahepatičnim kanalima, infekcije i poteškoće evakuacije kontrastnog sredstva i žuči. U takvoj situaciji je prikazana perkutana transhepatska dekompresija žučnog trakta. Ako je veličina kamena veća od promjera formiranog usta zajedničkog žučnog kanala, oni pribjegavaju intraductalnom uništenju kamena pomoću retrogradne mehaničke litotripsije. Ta se tehnika, prema mnogim stranim autorima, može prepoznati kao vrlo učinkovita. Ponekad ERPHG s apstom nije dostupan nakon resacije trbuha Billroth-II zbog prisutnosti velikih divertikula i nepremostivih prepreka u ustima zajedničkog žučnog kanala.

Potreba za privremeno endoproteze hepaticocholedochus i nazobiliarnom odvodnje uzrokovane prisutnošću u bolesnika teške žutica i kolangitis u uvjetima u kojima sanitarni hepaticocholedochus bio nepotpun i odljev je konačno obnovljena. Nazobiliarnoe odvodnje u tim slučajevima, osim zhelcheotvedeniya može oprati bilijarnog trakta s rješenjima antibiotika, što pridonosi brzom otklanjanju kolangitis i omogućuje da obavljaju rendgenska kontrastna studije pratiti ispuštanje uništenih kamenih fragmenata i kamenčićima.

Transopipilarna endoprostetika hepatikocholedochus se provodi uglavnom na tumorima pankreatilijarne zone, strogosti. U tu svrhu koriste se standardne endoproteze tvrtki Olimpus (Japan) i Willson-Cook (USA), čiji uvjeti rada su 4-5 mjeseci. Prije endoprostetika, EPST se izvodi kako bi se spriječio akutni pankreatitis, koji se može pojaviti tijekom obturacije kraja endoproteksa kanala gušterače.

Druga skupina minimalno invazivnih metoda dekompresije žučnog sustava uključuje hCGH s CCHS, perkutanom transhepatičkom kolecistostomijom pod ultrazvukom, CT ili laparoskopom. Unatoč poboljšanju ultrazvučne dijagnostike i CT-a, objektivne informacije o patologiji žučnih kanala dovoljne za donošenje odluke o načinu dekompresije mogu se dobiti samo izravnim kontrastom bilijarnog trakta. Metode perkutane transhepatske endobilesne intervencije su postale široko rasprostranjene. Oni se mogu provoditi bez obzira na razinu i stupanj opstrukcije žučnog trakta. Komplikacije i smrtnost u njima kreću se od 3 do 10%. U početnoj fazi, CHCHG je izveden u svrhu diferencijalne dijagnostike MF, određivanje razine bloka žučnih kanala i odlučivanje o tome može li se izvesti vanjska drenaža. Smatramo da su apsolutne kontraindikacije za netoleranciju ChCHHG na kontrastne agense i izražene poremećaje sustava koagulacije krvi.

Uvođenjem ultrazvuka, CT-a u kliničkoj praksi smanjena je potreba za izvođenjem hCGH. Trenutačno izvodimo hCCH u bolesnika s manjom dilatacijom žučnih kanala, kao iu slučaju sumnje na dobroćudni žučni stenac

kanali i ventili kamenca distalnog hepaticoholedochus u bolesnika koji ne mogu izvesti ERPHG.

Posljednjih godina nametanje perkutane transhepatičke kolecistostomije pod kontrolom ultrazvuka, CT ili laparoskop postalo je najčešća metoda koja omogućuje ne samo da odmah utvrdi prirodu i položaj opstrukcije žučnog trakta, već i dekomprimira. Radiološka pojava bloka u oboljenjima koja uzrokuju opstruktivnu žuticu nije strogo specifična, što se može objasniti različitom prevalencijom procesa, prisutnošću malih inkluzija, komom i upalnim edemom. Kontraindikacije na perkutane transhepatske intervencije: višestruke metastaze jetre, iznimno teškog stanja pacijenata s neispravnom monoterapijom, izrazito hipoagulacija s prijetnjom krvarenja.

Sposobnost primjene svake metode dekompresije određuje nekoliko čimbenika:

- informativne dijagnostičke metode;

- mogućnost transformacije dijagnostičkog postupka u djelotvornu terapijsku intervenciju;

- metoda sigurnosti (vjerojatnost komplikacija i njihova težina);

- tehnička složenost metode.

Primarna vrijednost koja određuje terapeutski rezultat ima prva dva faktora.

Uzimajući u obzir iskustvo koje smo stekli, preporučujemo pridržavanje sljedeće sheme terapijskih i dijagnostičkih minimalno invazivnih instrumentalnih zahvata u karcinomu dojke: klinički i laboratorijski

podataka, ultrazvuka, CT, ERPHG ili CCHCG, EPST ili CCPS.

Ako su mogućnosti minimalno invazivnih metoda dekompresije žučnih kanala iscrpljene ili ograničene, pacijentu je odmah pokazano laparotomija uz primjenu jedne od metoda intraoperativne koleretizacije.

Adekvatnost dekompresije procjenjuje nas proučavanjem funkcionalnog stanja jetre i promjenom krajolika mikroflore. Stupanj oštećenja funkcionalnog stanja jetre omogućava procjenu podataka radioizotopnih hepatografija, antipirinskih i biliverdinskih uzoraka koji otkrivaju smanjenje apsorpcijsko-ekskretornih i neutralizirajućih funkcija jetre, povećanje razine bilirubina u krvi. Identificirati stupanj

infekcija žuči i određivanje učinkovitosti antibakterijske terapije provodi se za proučavanje mikroflora i kvantitativne bakteriološke analize žuči upotrebom plinske kromatografije i masene spektrometrije.

Stoga, minimalno invazivne endoskopske i perkutane transhepatske dekompresijske intervencije su učinkovit način za vraćanje drenaže žuči tijekom opstrukcije bilijarnog sustava. Ove tehnike omogućuju brzo i učinkovito uklanjanje dojke i kolangitisa, pružiti priliku za obavljanje kirurških intervencija u najpovoljnijim uvjetima, na planirani način, te u starijih bolesnika s teškom popratnom patologijom može poslužiti kao alternativa kirurškom liječenju. Ove intervencije su manje traumatske i popraćene su malim brojem komplikacija. Korištenje ovih metoda može značajno poboljšati rezultate liječenja bolesnika s MF

Broj problema s situacijom 1

49-godišnji pacijent povremeno ima bolne napade u pravom hipokondriju s groznicom i zimice. Bolestan 3 godine. Izvršeno ultrazvuk. Znak je pričvršćen na ekogram (slika 67).

Broj problema s situacijom 2

Pacijent, 58 godina, dugo je patio od JCB-a. U povijesti - žutica, koja je nastala nakon napada. Operacija tijekom kolangiografije otkrila je sljedeću sliku (Slika 68). Promjer čahure 18 mm.

Tvoja dijagnoza? Daljnje taktike?

Situacijski problem broj 3

Pacijentica, 53 godina, primljena je s pritužbama na bolnu bol u gornjoj abdomenu, otežavajući se nakon jela, gubitkom težine. Iz anamneze je poznato da prije 3 godine pati od akutnog pankreatitisa. Abuse alkohol. Objektivno: pacijent sa smanjenom prehranom, pokazatelji općih kliničkih i biokemijskih krvnih testova su normalni. Kada ultrazvuk u projiciranju glave gušterače određuje šupljina (slika 69) promjera 45 mm s homogenim sadržajem tekućine, eho-gusta

Sl. 67. Eho skeniranje pacijenta, 49 godina (strelica označava put sjene iz kalkulatora)

Sl. 68. Pacijent s kolangiograkom, 58 godina

Sl. 69. Ultrazvučno skeniranje trbušnih organa pacijenta, 53 godina

zidovi do 4 mm, kanali gušterače prošireni na 6 mm, gušterača povećane ekoprotekcije, s neravnim, ali različitim konturama; veličina tijela i rep pankreasa se ne mijenjaju. Kod CT je potvrđena nazočnost stvaranja tekućine (Slika 70). Kada cistiografija probijanja otkriva kontrastni blato kanala, u dobivenoj tekućini iz šupljine u glavi pankreas amilaze 2500 ED.

Sl. 70. CT skeniranje abdominalne šupljine istog pacijenta.

Tvoja dijagnoza? Koje dodatne metode istraživanja su potrebne? Koji je tretman indiciran? Preporuke pacijentu nakon izbijanja iz bolnice.

Broj problema s situacijom 4

Pacijent, 56 godina. Oko godinu dana došlo je do napada akutne boli u pravom hipokondriju. Na hitnoj osnovi provedena je supravaginalna amputacija maternice s dodatkom zbog cijepljenja cista. Serološka reakcija na ehinokokozu "+". Dijagnoza: einkinokokoza jetre. Ekinokokektomija je izvedena iz segmenata V-VIII jetre s djelomičnom ekscizijom vlaknaste kapsule (Slika 71, 72).

Što bi trebalo biti taktika liječnika u postoperativnom razdoblju? Preporuke su pacijenti.

Sl. 71. CT skeniranje pacijenta, 56 godina, u 2 projekcije (a, b)

Sl. 72 (vidi također umetke u boji). Daljinsko obrazovanje. Isto promatranje

1. Gallstones:

1) učestalost obrazovanja raste s dobi;

2) češće nastaju kod žena;

3) obično povezane s povećanjem kalcijevog karbonata u žuči;

4) formiraju se u žučnim kanalima s povećanim udjelom žučnih kiselina;

5) mogu biti asimptomatski.

2. Kamenje u zajedničkom žučnom kanalu:

1) obično praćena dugom poviješću dispeptičkih poremećaja;

2) uvijek praćen razvojem žutice;

3) mora biti uklonjena tijekom kolecistektomije;

4) rijetko zahtijevaju koledokododenostomiju;

5) moguće liječenje s ne-kirurškim metodama.

3. Gallstones:

1) može uzrokovati povremenu nelagodu u epigastričnom području;

2) mogu biti prisutni čak i uz nepromijenjeni kolecistogram ili normalnu ultrazvučnu sliku;

3) su uzrok malignosti;

4) može se liječiti lijekovima;

5) češće u razvijenim zemljama.

4. Kolesterolni žučni kamenci:

1) najčešći tip žučnih kamenaca u europskim zemljama;

2) obično se pojavljuju kod bolesnika s umanjenim stvaranjem žuči;

3) mogu nastati u zajedničkom žučnom kanalu;

4) pojaviti u bolesnika nakon tretmana s žučnim kiselinama;

5) su povezane s kršenjem prehrane.

5. Gallstones u zajedničkom žučnom kanalu:

1) prisutni su u približno 50% bolesnika s akutnim kolecistitisom;

2) često dovode do razvoja žutica, povišene temperature i bilijarne kolike;

3) obično praćen progresijom opstruktivne žutice;

4) moraju biti prisutni ako se povećana žučna mjehura detektira palpacijom;

5) koji su često povezani s prisutnošću intrahepatičnog gallstones.

6. Oralna kolecistrofija:

1) ne može suprotno žučnjaku u prisustvu žučnih kamenaca;

2) često neuspješni ako je apsorpcija u crijevima oštećena;

3) žučni mjehur će se kontrastirati samo ako je sadržaj serumskog bilirubina najmanje 3 mg / 100 ml (51 mmol / 1);

4) otkriva kolelitijazu u manje od 70% pacijenata;

5) je najtočnija dijagnostička metoda za ICD.

7. U teškim žuticama utvrđena je dijagnoza extrahepatičke opstrukcije žučnog trakta pomoću:

1) intravenozna kolangiografija;

2) radiografija nakon uzimanja orijentalne suspenzije barija;

3) ultrazvuk trbušnih organa;

4) endoskopska retrogradna kolangiografija;

5) perkutana transhepatska kolangiografija.

8. Interna bilijarna fistula:

1) najčešće su komplikacija kolecistitisa;

2) u većini slučajeva nastaje između žučnog mjehura i duodenuma;

3) može dovesti do razvoja intestinalne opstrukcije;

4) obično popraćena kolangitisom;

5) dovode do razvoja subhepatske žutice.

9. Simptomi kompleksa bilijarne kolike uključuju:

1) bol koji zrači na desnu škapulu ili kosti;

2) akutna bol koja se javlja svaka 2-5 minuta;

3) mučnina i povraćanje;

4) nemir i znojenje;

5) bol koja završava nakon jela.

10. Gallstones:

1) nastaju češće u crnim Afrikancima i Indijancima nego u bijelcima;

2) 75% bolesnika je osoba iznad 60 godina;

3) kolesterolski kameni čine 75% svih žučnih kamenaca;

4) kolesterolni kamenci obično dovode do razvoja ciroze jetre;

5) obično nastaju uslijed smanjenja stvaranja žučnih kiselina u jetri.

11. Gallstones su komplikacija:

2) oralna kontracepcijska terapija;

3) kronična hemolitička anemija;

4) upalna bolest ileuma;

5) terapija lijekom za hiperlipidemiju.

12. Komplikacije JCB uključuju:

1) rak žučnog mjehura;

2) opstrukcija debelog crijeva;

3) akutni pankreatitis;

4) akutni kolecistitis;

5) mucocele i žučni mjehur empiem.

13. Koji procesi pridonose stvaranju kamenja u žučnjaku:

1) povećane razine kolesterola;

2) hipomotorna diskinezija žučnog mjehura;

3) infekcija žučnog trakta;

4) povećanje razine žučnih kiselina u žuči;

5) smanjena sinteza žučnih kiselina jetrom.

14. Koji su simptomi karakteristični za rezidualnu kolektiolitiku, a nisu eliminirani tijekom kolecistektomije:

2) napadi akutne boli u pravom hipokondrijumu i epigastričnom području;

3) povijest hepatičnih epizoda kolika, popraćena žuticom;

4) povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C;

5) intestinalna pareza.

15. Klinički znakovi koledoklititije uključuju:

2) napad akutne boli u pravom hipokondrijumu i epigastričnom području;

3) povijest hepatičnih epizoda kolika, popraćena žuticom;

4) povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C;

5) intestinalna pareza.

16. Za Courvoisierov sindrom, to je karakteristično:

1) icterijsko bojenje kože i sclera;

2) ne-opipljivi shriveled žučni mjehur;

3) prisutnost opipljivog, upaljenog i bolnog žučnog mjehura;

4) prisutnost opipljivog elastičnog i bezbolnog žučnog mjehura;

5) povećanje veličine jetre.

17. Mehanička žutica je uzrokovana:

1) prisutnost raka u zajedničkom žučnom kanalu;

2) prisutnost stranguliranog kamenca u cističnom kanalu;

3) tumor Vater bradavice;

4) rak glave gušterače;

5) trauma choledochus.

18. Komplikacije pseudocista pankreasa su:

4) duodenalna opstrukcija;

5) akutni pankreatitis.

19. U kroničnoj lažnoj cisti glave gušterače koja komunicira s gušteračkim kanalom prikazana je:

1) vanjska drenaža ciste;

2) cjepljenje punkture;

4) resekcija glave gušterače s cistom;

5) pancreatoduodenalna resekcija.

20. Najvažnije je utvrditi povezanost akutnog pseudocista PZH s kanalima ovog organa:

1) aspiracijska punkcija ciste s biokemijskim ispitivanjem njegovog sadržaja;

3) probijanje cistografije;

5) ultrazvuk abdomena.

21. Pacijent s asimptomatskim GCS počeo je biti poremećen paroksizmom boli u pravom hipokondriumu, teškom žuticom pridruženom. Bilirubin 12 mg%, ESR 10 mm / h. Trbuh je mekan, nema peritonealnih pojava. Koje metode mogu potvrditi kolektoolitijazu:

1) oralna kolangiografija;

2) intravenozna kolangiografija;

4) scintigrafija jetre;

5) ultrazvuk abdomena.

22. Lažna cista gušterače:

1) su kongenitalni;

2) obično rastu iz peritonealne vrećice;

3) formira glatko i glatko obrazovanje u epigastričnoj regiji, krećući se s nadahnućem;

4) može se uspješno liječiti unutarnjim odvodom;

5) mogu biti komplicirani krvarenjem.

23. Uzroci kroničnog pankreatitisa su:

4) zloupotreba alkohola;

24. Tipični simptomi kroničnog pankreatitisa uključuju:

1) bol u leđima, u trajanju od nekoliko dana do nekoliko tjedana;

2) smanjenje apsorpcije vitamina B12;

3) povećanje sadržaja sode u znoju;

4) bol u abdomenu, razvija 12-24 sata nakon konzumacije alkohola;

5) kalcifikacija gušterače na direktnoj radiografiji abdominalne šupljine.

25. Lažna cista gušterače obično je povezana:

1) s razvojem 2 tjedna nakon akutnog pankreatitisa;

2) širenje ciste u peritonealnu šupljinu;

3) leukocitoza i povećana aktivnost serumske pankreatične amilaze;

4) razvoj stenoze gušterače;

5) nestanak bolova u trbuhu i povraćanje.

26. Koji je etiološki razlog dominantan u slučaju kroničnog pankreatitisa:

1) kronični gastroduodenitis;

4) kronični alkoholizam;

5) kronični kolecistitis.

27. Metoda izbora u kirurškom liječenju cista tijela gušterače je:

1) vanjska drenaža ciste;

2) konzervativna terapija;

3) transprostatična drenaža;

4) uklanjanje cista;

28. Znakovi akutnog pankreatitisa ultrazvukom su:

1) povećanje veličine gušterače;

2) tekućina u vrećici za punjenje;

3) nejasnoće (zamućenje) konture gušterače;

4) širenje kanala PZH> 7 mm;

29. Kakve patološke promjene otkrivene laparoskopijom su karakteristične za pogoršanje kroničnog pankreatitisa:

1) hemoragični izljev;

2) edem hepatoduodenalnog ligamenta;

3) plakove steatonecrosisa na parietalnom peritoneumu;

4) plakove steatonecrosis na visceralnom peritoneumu;

5) hiperemija masnih suspenzija. 30. Ekinokokne ciste jetre:

1) u većini slučajeva asimptomatski;

2) koji se često nalaze u Australiji;

3) uspješno liječeni kirurškim zahvatom;

4) izazvati razvoj žutice i groznice;

5) razviti rjeđe od einkinokoknih cista pluća.

1. Ultrazvučni pregled trbušne šupljine.

4. Trening videa.

5. Posjećivanje dijagnostičkih prostorija.

SYNDROME MEHANIČKOG ZAKONA U KORISNIM I MALIGNANTNIM NORMALIZACIJAMA HEPATODUODENODALNE ZONE

Nakon provođenja nastave na tu temu, student bi trebao znati:

- glavni simptomi sindroma opstruktivne žutice u benignih i malignih neoplazmi hepatoduodenalne zone;

- diferencijalni dijagnostički znakovi opstruktivne žutice;

- indikacije i kontraindikacije za planirane i hitne operacije;

- načela upravljanja pacijentima u preoperativnom i postoperativnom razdoblju;

- opcije za kirurške intervencije, glavne faze operacija, kako bi se odredio optimalan način intervencije za određenog pacijenta.

Nakon provođenja nastave na tu temu, student bi trebao biti u mogućnosti:

- formulirati preliminarnu dijagnozu, plan laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, procijeniti rezultate analiza na temelju raznolikosti kliničkih manifestacija ovih bolesti;

- odrediti indikacije i kontraindikacije za kiruršku intervenciju kod bolesnika s opstruktivnim sindromom žutica u benignim i malignim novotvorinama hepatoduodenalne zone;

- izraditi plan rada i moguće opcije za njega;

- odrediti preoperativnu pripremu pacijentu, ovisno o težini i prevalenciji bolesti, kao io količini planirane kirurške intervencije;

- formulirati i opravdati kliničku dijagnozu u skladu s ICD-10;

- procijeniti učinkovitost kirurškog liječenja;

- razviti skup mjera za prevenciju bolesti i njihovih komplikacija;

- procijeniti pacijentovu sposobnost za rad, prognozu za život pacijenta;

- formulirati pacijentovu dijagnozu pražnjenja.

Nakon provođenja lekcije o ovoj temi, student treba posjedovati:

- metode vođenja medicinskog računovodstva i izvješćivanja u zdravstvenim ustanovama;

- procjene stanja zdravlja stanovništva različitih dobnih i društvenih skupina;

- metode općeg kliničkog ispitivanja bolesnika s opstruktivnim žuticastim sindromom u benignim i malignim novotvorinama hepatoduodenalne zone;

- tumačenje rezultata laboratorijskih, instrumentalnih dijagnostičkih metoda u bolesnika s mehaničkim sindromom

žutica u benignim i malignim novotvorinama hepatoduodenalne zone;

- algoritam pred-dijagnoze za bolesnike s opstruktivnim žuticastim sindromom u benignim i malignim neoplazmama hepatoduodenalne zone;

- algoritam za izradu sveobuhvatne kliničke dijagnoze kod bolesnika s opstruktivnim sindromom žutica u benignim i malignim neoplazmama hepatoduodenalne zone;

- algoritam za obavljanje glavnih medicinskih dijagnostičkih i terapijskih mjera za pružanje prve medicinske pomoći populaciji u hitnim i životnim uvjetima.

Odnos discipline s ciljevima podučavanja drugih disciplina i ove i prethodno proučene teme prikazane su dijagramima 29, 30.

U ukupnoj strukturi malignih tumora, rak gušterače (PJ) je 2-7% i 5. je najveći uzrok smrti od raka nakon karcinoma pluća, raka debelog crijeva, raka dojke i raka prostate. U 95% slučajeva, rak prostate je epitelni u prirodi. Promatranje jedinica opisana benignih tumora prostate (fibrom, lipoma, miksom, neuroma, ganglioneuroma, hemangioma, limfangiom, i čvrste gemangiolimfomy adenom prostate).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza uzroka opstruktivne žutice. Temeljem općih kliničkih ispitivanja (palpacija, udaranja i auskultacije) i uzimanja povijesti iznimno je teško dijagnosticirati ispravan tumor. Na dozheltushnom stage takvih kliničkih simptoma kao što epigastričan bol, gubitak težine, gubitak apetita, može dopustiti sumnjivo tumor, ali oni nisu specifični, a još u kombinaciji s promjenama u nekim laboratorijskim parametrima (anemija, smanjenje albumina, povećana taloženja eritrocita stopa) ne dopušta da se stavi pravo dijagnoza.

Dijagnoza bolesti organa pancreatoduodenalne regije značajno se poboljšala u posljednjim desetljećima. To je prvenstveno zbog rasprostranjenog uvođenja modernih neinvazivnih i minimalno invazivnih metoda istraživanja: ultrazvuka, fibrogastroduodenoscopy, spiralni CT i magnetska rezonancija, iako je potpuno zadovoljstvo postojećih

Shema 29. Odnos discipline s ciljevima učenja drugih disciplina

Shema 30. Odnos ciljeva učenja ove i prethodno proučavane teme

nema dijagnostičkih metoda. Stoga se traži nastavak novih metoda istraživanja, racionalna kombinacija prethodno poznatih metoda, novih dijagnostičkih algoritama, poboljšanje starih dijagnostičkih metoda: od neinvazivnih do invazivnih, od metoda probira do visoko specijaliziranih. Na prvom mjestu u dijagnozi pancreatoduodenalnog raka s pravom stoje ultrazvuk trbušne šupljine - metoda probira, čija vrijednost je teško precijeniti. Tijekom proteklih 15-20 godina ova je studija postala početna točka svakog dijagnostičkog algoritma. Karakterizira ga jednostavnost, neinvazivnost, mogućnost dobivanja više sekcija, potpunu sigurnost za pacijenta i nisku cijenu. Suvremeni uređaji zasnovani na principu sive skale omogućuju dijagnosticiranje tumora gušterače u 95% slučajeva. Ali ultrazvuk ima nedostatak: manji je tumor, manje osjetljiva dijagnostička metoda. Tumori manji od 2 cm u promjeru i metastaze manji od 1 cm slabo su vizualizirani. Njegove su mogućnosti ograničene i za procjenu rezultata kirurških zahvata i dijagnoze relapsa.

Ultrazvučna dijagnoza tumora određena je glavnim i neizravnim eokografskim znakovima ove patologije. Najčešće se vizualizira lokalno povećanje glave gušterače, neodređeno ograničena neoplazma heterogene strukture s smanjenom ehogenosti. Od dodatnih znakova najčešće se otkriva bilijarna hipertenzija, rijetko ekspanzija Wirsungovog kanala i duodenostaza. Na temelju povećanja promjera intrahepatičnih i extrahepatičnih žučnih kanala, možemo indirektno procijeniti uzrok i mjesto bloka. Ako ultrasonografija ne potvrđuje kolektoolitijazu, tada u starijih pacijenata gotovo sigurno znači tumor pankreatorodiozne regije. U posljednjih nekoliko godina, nova generacija uređaja namijenjenih za endoskopske ultrazvuka, dopuštajući da ga drže uvođenjem senzora u dvanaesniku, pa čak u lumen zajedničkog žučovoda i Wirsungovu toka na fibrogastroduodenoscopy, ili u trbušnu šupljinu tijekom laparoskopija ili tijekom laparotomije u lumen mezenterijskoj i portalna vena. Endoskopski ultrazvuk izvodi se s jednim uređajem koji kombinira ultrazvučni senzor i svjetlovodnu optiku; tkiva okolnih organa, krvnih žila i limfnih čvorova ispituju se iz lumena želuca, duodenuma, choledochus i Wirsungovog kanala u radijusu od 80 mm. Endoskopski ultrazvuk adekvatno pokazuje tip, položaj i težinu bilijarne opstrukcije. Ovo je najpreciznija metoda za snimanje malih tumora, omogućuju vam da odredite rast tumora u portalnu venu i njezinu resekciju. Intraductalna je ekografija omogućila dijagnosticiranje "raka in situ", razlikovati tumor i virsungolithiasis, odrediti položaj kamena u kanalu i njihovu veličinu. Intraoperacijski ultrazvuk pruža priliku za procjenu tumora odmah nakon izlaganja gušterače, radi izvođenja ciljane bušenja ili biopsije. Ali svi ultrazvuk imaju jedan zajednički nedostatak - niska informativnost s pneumatizacijom crijeva ili emfizema tkiva prednjeg trbušnog zida.

Laboratorijske metode dijagnostike obvezne su, ali ne odlučne u prepoznavanju raka pancreatoduodenala, smanjene na diferencijalnu dijagnozu žutice, otkrivanja funkcionalnog stanja jetre, ali ne dopuštaju uspostavljanje topikalne dijagnoze.

U kompleksu biokemijskih uzoraka, najvažnije je istraživanje metabolizma pigmenata na osnovi određivanja bilirubina u krvi. Za opstruktivnu žuticu tumora i druge geneze, hiperbilirubinemija do 150-200-300 μmol / l (ponekad veća) je karakteristična uglavnom zbog izravne frakcije bilirubina, tj. povezane s glukuronskom kiselinom. Međutim, s produženim (više od 1-1,5 mjeseci) i intenzivnom žutom zbog degenerativnih promjena u jetrenim stanicama, neizravni bilirubin također može porasti. Određivanje bilirubina (urobilina) u mokraći i izmetu (stercobilin) ​​nema značaja za dijagnozu. Dovoljno točna metoda za određivanje stanja parenhima jetre je proučavanje aktivnosti serumskih transferaza (ACT, ALT), alkalna fosfataza, gamaaglutamin transpeptidaza i laktat dehidrogenaza. Za diferencijalnu dijagnozu akutnog hepatitisa izračunava se koeficijent de Ritis (omjer AST / ALT) čiji je pad ispod 1,0 karakterističan za virusni hepatitis. Uz opstruktivnu žuticu, napominje se da se GGTP aktivnost povećava prije svega (za 20 puta), LDH aktivnost je najmanje svega (za 1,5 puta), a aktivnost AP znatno je povećana. Obavezna laboratorijska dijagnoza je određivanje šećera u krvi. To neizravno može ukazivati ​​na endokrini nedostatak gušterače, ponekad prateći tumorski proces, u kojem postoji tendencija razvijanja umjerene anemije i povećanja ESR.

Serološka dijagnoza temelji se na istraživanju tumorskih biljega, koja je prema literaturi najčešće korištena kao ugljikohidratni antigen CA 19-9, osjetljivost ove metode u karcinomu gušterače doseže 95%, specifičnost 87%. Antigen CA 242 i embrionalni antigen (CEA) raka također se koriste u dijagnostici i dinamičkom promatranju. Razina i CA 19-9 i C 242 jednako ovise o stupnju bolesti (veličina tumora). Oncomarkers se može koristiti u svim fazama postupka liječenja: u screeningu, dijagnozi, predviđanju i praćenju. S druge strane, značajan učinak na razinu, na primjer CA 19-9, izražava žutica zbog kršenja metabolizma bilirubina u jetri.

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) je neophodna dijagnostička metoda, posebno u slučajevima sumnje na karcinom bradavice i duodenuma. Ispitivanje crijeva kroz duodenoskop omogućuje vam da odmah ustanovite točnu dijagnozu raka bradavice Vater

ili dvanaesnika, napraviti biopsiju tumora i morfološke studije. U karcinomu gušterače mogu se identificirati indirektni znakovi tumora: nedostatak žuči u crijevnom lumenu, deformacija i / ili infiltracija crijevne stijenke - i izravni znakovi tumora: proklijavanje crijevnih zidova i ulceracija. U nekim slučajevima s FGD, neposredno uklanjanje opstruktivne žutice moguće je bilo agensiranjem tumora ili endoskopskim suprapapilarnim koledocododenozomom. Međutim, kod malih tumora gušterače i tumora choledochus, FGDS najčešće ne donosi značajne informacije.

Citološki pregled duodenalnih sadržaja, žuči i sokova gušterače ponekad omogućuje provjeru dijagnoze, ali zbirka žuči, a još više gušterače, obiluje znatnim tehničkim poteškoćama.

CT je vrlo osjetljiva i specifična metoda za dijagnozu karcinoma pancreatoduodenala. No, ova metoda istraživanja je poželjno provesti samo nakon ultrazvuka i FGDS-a prema strogim indikacijama. Priprema za CT skeniranje nadopunjuje se kontrastiranjem gastrointestinalnog trakta i istodobno intravenskom primjenom 40,0-76% urografina.

Glavni CT znakovi tumorskog procesa u gušterači:

- povećanje veličine žlijezde;

- fokalne promjene gustoće njezinog tkiva;

- atrofija distalne žlijezde;

- znakovi opstrukcije choledochus i Wirsung kanala;

- nedostatak parapankreatijskih i intraorganskih masnih slojeva;

- povećanje regionalnih limfnih čvorova. Kompozirana tomografija rendgenskom snimkom omogućava vizualizaciju tumora promjera 2 cm ili više i metastaza u jetri iste veličine. Što se tiče diferencijalne dijagnoze rasta tumora i kroničnog pankreatitisa, valja napomenuti da je pankreatitis karakteriziran nehomogenom strukturom cjelokupne (ili skoro sve) žlijezde, čija gustoća može doseći 30-50 Hounsfield jedinica, ujednačeno povećanje volumena žlijezda, a rjeđe atrofija njezinog tkiva. Specifični simptom kroničnog pankreatitisa je detekcija mnogih malih kalcifikacija u parenhima i glavnom pankreatičnom kanalu, kao i prisutnost malog pseudocista.

CT se može poduzeti kao metoda praćenja stanja gušterače nakon kirurških zahvata za stojeće odvode u kanalu. Značajan pozitivan aspekt CG je sposobnost ispitivanja žlijezda i retroperitonealnog prostora, čak i uz veliku pneumatsku crijevu, a negativan je ograničenje na istraživanje težine pacijenta, a smanjuje se snaga razdvajanja metode.

Snimanje magnetske rezonancije temelji se na dobivanju informacija temeljenih na utjecaju nuklearne magnetske rezonancije s promjenom gradijenta magnetskog polja uz daljnju računalnu obradu rezultata. MRI omogućuje procjenu stanja ne samo gušterače, već i organa i mekih tkiva koji ga okružuju, što je obično teško pristupiti: retroperitonealnom tkivu, limfnim čvorovima, krvnim žilama, elementima hepatoduodenalnog ligamenta. Posebno treba istaknuti da je prema densitometrijskoj (telehologijskoj) slici moguće napraviti točnu morfološku dijagnozu tumora, na primjer adenokarcinom. Ova metoda je vrlo dobra i obećavajuća u smislu diferencijalne dijagnoze između tumora, pankreasnih cista i kroničnog pankreatitisa. S MRI-om, možete dobiti sliku kriške gušterače u vodoravnim i prednjim i vertikalnim ravninama i različitim aksijalnim projekcijama. Istodobno, prisutnost nekih stranih tijela na površini koja se istražuje, na primjer, šav od šavova nakon primjene strojeva za šivanje tkanina, stvara značajne smetnje i to ometa vizualizaciju ispitnog tijela.

Dijagnostičke metode rendgenskih kontrasta uključuju čitav niz studija usmjerenih na razjašnjenje prirode patološkog procesa i njegove lokalizacije. Poznato je da se s opstruktivnom žuticom i neko vrijeme nakon njegovog iscjetka izlučuje funkcija jetre jetre. Zato su takve metode kao infuzija i oralna kolegrafija (tj. Ekskretorističke metode istraživanja) tijekom ovog razdoblja neosjetljive. Relaksacijska duodenografija uključuje proučavanje crijeva nakon uzimanja atropina ili aerona, kada se prema pojedinostima reljefa sluznice i kontura crijeva može pretpostaviti da postoji tumor glave žlijezde, Vaterova bradavica i samog crijeva.

X-zračni znakovi tumora:

- sužavanje ili širenje duodenuma potkova;

- mijenjati svoj lumen;

- kompresije poprečnog debelog crijeva.

Nedostatak bilo kakvih promjena u duodenografiji upućuje na potrebu za daljnjim pretraživanjem. Indikacije za duodenografiju trenutno su vrlo uske - prisutnost klinike dvanaesnika stenoze. Izuzetno važna i informativna dijagnostička metoda je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), čija upotreba u kliničkoj praksi znatno je proširila mogućnosti dijagnosticiranja karcinoma pancreatoduodenala. U ovom slučaju preporuča se selektivno suprotstavljati kanalu koji je potreban za dobivanje informacija. Kod ERPHG moguće je identificirati distalnu granicu lezija Wirsungovog kanala i choledochus, ali ta manipulacija može biti komplicirana akutnim pankreatitisom i mora se provesti prema strogim indikacijama.

Perkutani transhepatični kolecistografija (kolangiografija) (hCHG) ima iste ciljeve kao i ERPHG, ali to je suprotan proksimalnom dijelu bilijarnog stabla, a HCHC-om se može odrediti stanje intrahepatičnih žučnih kanala, a mehaničkom žuticom ova studija može biti dovršena isušivanjem. Dvije točke hCHH, drenaža bilijarnog stabla i njegov kontrast mogu se provesti u različito vrijeme, a kontrastna studija (fistulografija) može se provesti nakon uklanjanja žutice ili, primjerice, nakon laparoskopske kolekistostomije.

Oblik choledoch palmi, razina "litice", njezina duljina, kao i promjene u intrahepatičnim kanalima u kombinaciji s drugim dijagnostičkim tehnikama, omogućuju sasvim precizno određivanje uzroka opstrukcije terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Nakon fistulografije može se razviti ili ojačati kolangitis, pa je poželjno izvršiti izravno uoči kirurške intervencije.

Istraživanje radioizotopa (scintigrafija) povezano je s intravenskom primjenom radiofarmaceutika kako bi se dobila slika pankreasa za diferencijalnu dijagnozu između upalnih, benignih i malignih tumora, kao i metastaza u jetri. Za dijagnostiku koriste se jod, indij, zlato, tehnium i selen izotopi, ili skeniranje jetre i gušterače s dva izotopa, i "oduzimanje" slike jetre ili scintigrafije s Se-metioninom ili gama-ray scintigrafijom.

fotoaparat. Ova dijagnostička metoda karakterizira općenito veliko opterećenje zračenja na tijelu, usporedivo s polugodišnjom ili godišnjom dopuštenom maksimalnom stopom, a posebice gušterači. S obzirom na značajnu složenost tumačenja scanoi scintigrama, ova dijagnostička metoda ne može biti referenca. Osim toga, trenutno nije proizveden S-metionin, zbog gore navedenih okolnosti, nije široko korišten i interesantan je samo s povijesne perspektive.

Angiografija nadopunjuje skup studija kako bi se utvrdila arhitektura arterijskih žila, naročito njihova abnormalna lokacija, kako bi se utvrdio odnos tumora s velikim žilama, vrhunski mesenterik i portal. U tu svrhu može se provesti celijakija i mesenterikografija, izravna i neizravna splenotrofografija. Dijagnostička vrijednost angiografije izravno ovisi o veličini tumora. Dakle, s veličinom tumora do 5 cm promjera, njegov sadržaj informacija je 55%, a manje od 2 cm u promjeru - samo 14%. Ovo je složena dijagnostička metoda.

Biopsija pod kontrolom ultrazvuka i CT-a omogućuje vam da potvrdite bolest i točno poravnate kirurške taktike, ali zbog male količine materijala preuzetog iz tumora pojavljuju se poteškoće u proučavanju biopsije. Korištenje supertičnih iglica kao što je Chiba za perkutanu biopsiju donekle poboljšava položaj. Moguće je provesti biopsiju tumora gušterače i kroz kirurški kanal fibroduodenoskopa. Komplikacija bušenja može biti akutni pankreatitis.

Laparoskopija može poslužiti i za dijagnostičke i terapeutske svrhe. Ispitivanje jetre, žučnog mjehura, hepatoduodenal ligamenata, izravnim ispitivanjem gušterače, uzimajući ascites materijal za histološki pregled - to je nepotpun popis dijagnostičkih postupaka, čime instalirati tematska i morfološkoj dijagnostici. A tehnička mogućnost nametanja laparoskopske kolecistostomije omogućuje uklanjanje bilijarne hipertenzije i time spriječiti takvu strašnu komplikaciju od zatajenja jetre. Ali ova invazivna dijagnostička metoda je ograničena nakon prethodnih kirurških zahvata na trbušnim organima, a neki pacijenti ne mogu tolerirati nametanje pneumoperitoneuma.

Intraoperativna holoteka je nezaobilazna studija raka choledocha, igra ključnu ulogu u diferencijaciji

dijagnoza između benignih i zloćudnih kolotohorskih tumora, budući da omogućuje biopsiju i kolektoolitičinu. Iako je njegova provedba i produžuje vrijeme operacije, ona plaća jasnu dijagnozu i jasan izbor kirurških taktika.

Izbor kompleksa dijagnostičkih studija ovisi o opremi medicinske ustanove. Istodobno treba naglasiti da se sve dijagnostičke metode trebaju procijeniti kriterijem "troškovne učinkovitosti" i uvijek treba nastojati dobiti najpotpuniju informaciju o prirodi patološkog procesa. Vjerujemo da sljedeći algoritam doprinosi tome.

Preoperativna priprema treba započeti odmah nakon dijagnoze i uzrok opstruktivne žutice. Metode, volumen i vrijeme pripravljanja određuju se prirodom bolesti. Njezini glavni ciljevi su eliminirati što je više moguće žutica, iscrpljenost, smanjenje opijenosti, normalizacija različitih promjena u homeostazi i na kraju prevencija postoperativnih komplikacija.

Čak i palijativnu operacije u bolesnika s rakom pancreatoduodenal uključuju visok stupanj operativnog rizika, a žutica često pretpostavlja karakter glavne neovisne bolesti, tako da je njegova eliminacija treba uzeti u obzir u istom broju hitnih mjera, kao što su rad na akutne crijevne potrebe ili olakšanje od bubrežnih kolika. Načela infuzijske terapije i liječenja lijekova prilično su standardna i dobro poznata, međutim, očita prednost će biti samo u odnosu na pozadinu istovara bilijarnog sustava - vodeće veze preoperativne pripreme. Osnovna terapija uključuje: intravenoznu primjenu 5-10% otopine glukoze do 1,5 litara dnevno kako bi se opskrba glikogena u jetri vratila, poboljšava funkciju detoksifikacije jetre; intravenozna primjena proteina i mješavina aminokiselina, sol i poliionske otopine, plazma, albumin, protein, hepatosteril, vamin, reopoliglukina za vraćanje oštećenih funkcija jetre; imenovanje vitamina skupine B, vitamina topljivih u mastima - A, K, D, E, koji se ne apsorbiraju iz crijevnog lumena uslijed nepostojanja žuči u njoj; propisivanje lijekova za zaštitu jetre - metionin, lipokain, vitohepat, koji poboljšavaju cirkulaciju krvi u jetri i regeneraciju jetrenog tkiva; imenovanje trental, pentoxofelina i aktovegina za poboljšanje redoks

inovativni procesi u hepatocitima; imenovanje Essentiala kao izvora esencijalnih aminokiselina i fosfolipida; primjena Vicasola (provitamina K) za povećanje sinteze protrombina i sprečavanje krvožilnog krvarenja; primjena glutaminske kiseline, koja veže amonijak i uklanja je kroz bubrege, kako bi se spriječio neuspjeh u jetri, L-arginin; antibiotici za purulentni kolangitis (rifaksimin, vancamycin, eritromicin, metronidozol); aminoglikozidi (neomicin, monomitsin) su kontraindicirani zbog nefrotoksičnog djelovanja.

Dekompresija bilijarnog sustava. Dvostupanjska metoda liječenja sindroma opstruktivne žutice, koja komplicira tijek tumora u pancreatoduodenalnom području, trenutno prepoznaje većina kirurga. Glavni zadatak prvog stadija je uklanjanje žutice. Uvođenje minimalno invazivnih metoda za ublažavanje bilijarne hipertenzije u kliničku praksu omogućava pripremu pacijenata za kiruršku intervenciju uz minimalnu traumu. Takve metode iskrcavanja bilijarnog sustava uključuju laparoskopsku i perkutanu kolecistostomiju, perkutanu hepatokolangiostomiju, endoskopsku papilosfinktomotoriju, stenozu choledochus. Izbor bilo koje od ovih metoda određuje prvenstveno stupanj opstrukcije bilijarnog sustava, opremu medicinske ustanove, dostupnost kvalificiranog osoblja, stanje bolesnika te prisutnost ili odsutnost znakova generalizacije procesa i ascitesa. Dovoljno je točno odrediti razinu bloka žučnog stabla u većini slučajeva omogućuje ultrazvuk. Njegovi podaci i postaju polazna točka za određivanje mogućeg načina dekompresije bilijarnog sustava. U prisustvu opstrukcije na razini Vaterova bradavica u svrhu ispitivanja, oni se pribjegavaju fibroduodenoskopiji, dok potvrđuju lezije tumora, provodi se suprapapilarna choledochoduodenostomija. Najčešće nakon ove manipulacije, žuč počinje teći u crijevu pod pritiskom. Ako se tumor širi na intraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala, protok žuha ne vraća se. U takvim slučajevima, nakon izvođenja ERCP-a, preporuča se pribjegavanje stentingu choledoch-a. Endoskopska metoda dekompresije u obliku stentiranja zone zatezanja tumora može se također pokušati na više proksimalnih nivoa bloka. Kao način za vraćanje prirodnog prolaska žuči, ako se može izvesti, retrogradni stenting je alternativa.

kirurške intervencije u bolesnika s visokim operativnim rizikom i / ili znakovima generalizacije tumorskog procesa. Kad ultrazvučni znakovi blok na glavi gušterače i prisutnost povećane razine žučnjaka obično se može obaviti laparoscopic ili perkutana transhepatic cholecystostomy pod kontrolom ultrazvuka. Usporedimo li ove metode s međusobno traume, dubina anestezije, biti u mogućnosti to obaviti žučni mjehur drenažu kada ne izlaze iz rubova obalne luk, kad priraslice nakon prethodne operacije na gornjem dijelu trbuha tijela, CHCHHS preferira. Poteškoće u primjeni PCE pod ultrazvučnim smjernicama mogu se pojaviti s malim dimenzijama "kreveta" žučnog mjehura ili njezinom lošom vizualizacijom. Perkutane gepatoholangiostomiya izvodi na prednjem bloku bilijarnog trakta, kada je tumor se širi na hepaticocholedochus, vlasnički bifurkacija ili kanale, a također i na razini distalne lezije u slučajevima gdje žučna kesica „off”, ili nakon što je prethodno provedena kolecistektomija. Ova manipulacija se provodi u ultrazvučnoj ili rendgenskoj televizijskoj kontroli, može se izvesti u obliku vanjske ili vanjske unutarnje odvodnje. U potonjem slučaju, drenaža, ako je uspješna, provodi se kroz zonu opstrukcije distalnog žučnog trakta ili duodenuma i time se prirodni prolaz žuči obnavlja. Nakon vanjske unutarnje drenaže u bolesnika s znakovima generalizacije tumora može se provesti antegresna endobilijarna protetika koja će pacijentu ublažiti sličan učinak, ali mnogo više traumatske otvorene intervencije. Zasigurno, kirurška kolecistostomija i stvaranje obilaznih dvostrukih sporednih anastomoza nisu isključeni iz arsenala sredstava za uklanjanje bilijarne hipertenzije. U svakom slučaju, potrebno je težiti najmanje traumatičnoj intervenciji, imajući u vidu da treba biti sigurna, ne povećavati rizik od nadolazeće operacije, a ne dovesti do postupka ljepila, i što je najvažnije - brzo ukloniti endotoksemiju. Ponovno infuzija žuči se poželjno izvodi u lumenu duodenuma kroz tanku sondicu. U prva 2-3 dana nakon iskrcaja, žuč je toksičan zbog visokog sadržaja amonijaka, tijekom tog razdoblja njezin povratak na gastrointestinalni trakt je nepraktičan. Brzina protoka žuči po danu, obično od 0,5 do 1,5 litre, ali često nakon dekompresije

može doseći 2-3 l. Sve izlučene žuči moraju biti vraćene u crijeva za prevenciju Aholije! Samo s kategoriziranim odbijanjem provođenja tankog sita u dvanaesniku možete dopustiti da pijete žuči, štiteći želučanu mukozu s pričvršćivanjem. Eferentne terapija - jedan element predoperativne pripravak, njegovu upotrebu, prema podacima iz literature, smatra prikazano u 30-40% bolesnika s drugom stupnju već gepatotserebralnoy zatajenja pod stabilizacije hemodinamike i čuvanje bubrega ekskretorne funkcije: hiper na 150 pmol / L ili više; laboratorijski pokazatelji - povećanje ACT i ALT 4 puta ili više, ALP 5 puta ili više, povećanje molekula prosječne težine 2 puta ili više. Kao preoperativna priprema, provodi se plazmafereza (2-4 sesija s intervalom od 2-3 dana, a količina eliminacije plazme u jednoj sesiji nije veća od 500-800 ml). Uz izraženu kolestazu, koristi se metoda izmjene plazme: za 1 sat - 40% volumena plazme koja cirkulira; za 2 sesije - do 70%; za 3 sesije - više od 70%; za 4 sesije - 100% volumena cirkulirajuće plazme u kombinaciji sa sorpcijom plazme na vlaknaste sorbente. U ozbiljnim hitnim slučajevima, na primjer, kod akutnog kolangitisa, kada je potrebna hitna priprema, liječenje se provodi odmah uoči operacije. U takvim slučajevima je poželjna jedna sjednica hemosorpacije koja učinkovitije uklanja metabolite. Ponovljeni hemosorption dovodi do ozljeda krvnih stanica i uništavanja proteinskih supstrata, prijetnje krvarenja tijekom operacije. Ove metode detoksifikacije mogu se provesti u postoperativnom periodu s progresijom zatajenja jetre, purulentnim kolangitisom, teškim pankreatitisom i opsežnim suppurationom postoperativne rane. Opća kontraindikacija za učinkovitu terapiju je hemoragični sindrom i agonsko stanje pacijenta.

Enterosorption. Ekstorporporalne metode detoksikacije tijela ograničene su poznatim nedostacima i visokim troškovima korištene opreme. Za enterosorpciju nema praktički nikakvih kontraindikacija, osim pareze gastrointestinalnog trakta. Impresionira svojom jednostavnošću i visokom razgradnjom toksičnih metabolita. Prema literarnim podacima, 2-3-dnevna enterosorpcija u učinkovitosti je jednaka 1 sesiji hemosorpcije. Koristi se za lijekove s enterosorpcijom je jeftin i dostupan. To uključuje ugljik (karbol, waulen, polyphepan), organski silikon

Kie (Aerosil) spojevi, spojevi na osnovi polivinilpirolidona (enterosorb, enterodez, polysorb u dnevnoj dozi od 80-100 cm3). Enterosorpcija značajno smanjuje razinu bilirubina, kreatinina, peptida srednje molekularne težine.

Izbor trajanja kirurškog liječenja određen je kliničkim i laboratorijskim kriterijima, stabilizacijom metabolizma pigmenta, smanjenjem endotoksemije, kao i poboljšanjem apetita i spavanja. Približan rok preoperativne pripreme je 2-3 tjedna od trenutka početka liječenja. Smanjenje, kao i skraćivanje tog razdoblja, mogu nepovoljno utjecati na ishod kirurškog liječenja.

Kirurško liječenje. Brz pristup bi trebao osigurati minimalnu traumu, optimalni pregled žučnog trakta i mogućnost manipulacije okolnim organima. U liječenju karcinoma organa pancreatoduodenalne zone potrebno je riješiti i čisto onkološke i specifične probleme povezane s ovom lokalizacijom tumora. Do sada je glavni tretman za rak ovih mjesta kirurški, a izbor kirurške metode ovisi o mnogim čimbenicima: lokalizaciju primarnog tumora; prevalencija tumorskog procesa; histološka struktura, oblik rasta i stupanj diferencijacije tumora; stupanj operativnog rizika, ovisno o disfunkciji različitih organa i sustava uzrokovanih procesom tumora, žutica, komorbiditeta, starosti i drugih čimbenika; stupanj disfunkcije pankreasa nakon operacije; očekivano trajanje života nakon operacije.

1. Lokalizacija tumora u karcinomu organa pancreatoduodenalne zone je od velikog značaja, u velikoj mjeri određuje učestalost resektabilnosti (od 45% u karcinomu glavne duodenalne papige do 8-13% u drugim mjestima raka).

2. Širenje tumora, kao i lokalizacija procesa, utječe ne samo na učestalost rezektabilnosti već i na izbor metode palijativnog priručnika. Lokalno širenje tumora izvan gušterače (osim klijavosti u duodenumu i distalnom choledochusu) može se smatrati kontraindikacijom radikalne kirurgije. Oštećenje kuka u obliku žlijezda, u pravilu, isključuje resekciju. Udaljene metastaze ili metastaze u limfnim čvorovima proksimalnog hepatoduodenalnog ligamenta, portal ili inferiorna vena cava, mezenterija

poprečno debelo crijevo ili aorta su kontraindicirani za operaciju radikala. Izbor vrste operacije utječe na opće stanje pacijenta. Starost starijih bolesnika, produljena žutica, teške komorbidnosti, osobito kardiovaskularni, plućni, dijabetes, kao i pretilost, kontraindikacija su radikalnoj operaciji. Od svih navedenih općih kontraindikacija radikalnim operacijama, žutica zauzima vodeće mjesto. Ozbiljnost stanja pacijenta povećava se razmjerno stupnju i ozbiljnosti žutice, koja treba uzeti u obzir kod odabira metode operacije.

3. Radikalna operacija treba smatrati gastropancreatoduodenectomy resekcija, te raka gušterače tijelo karcinom glave pankreasa, papilarni i distalnog zajednički žučovoda - ukupno pankreatektomijom, tj operacije koje su uvijek povezane s visokim rizikom intra- i postoperativnih komplikacija, kao i kršenje sekretornih i endokrinih funkcija žlijezde. Pitanja kompenzacije funkcije gušterače vrlo su složena, stoga bi ti čimbenici trebali biti uzeti u obzir prilikom odabira metode operacije, kako u pogledu volumena tako iu odnosu na uključivanje ostatka gušterače u probavni proces. Izbor metode operacije za rak žučnog mjehura također ovisi o prevalenciji tumorskog procesa i općem stanju pacijenta, tj. od prisutnosti općih kontraindikacija.

4. Normalna kolecistektomija može se smatrati prilično radikalnom samo u slučaju raka, koja je slučajno otkrivena nakon operacije tijekom histološkog pregleda uklonjenog žučnog mjehura. Ako operacija može makroskopski dijagnosticirati tumor žučnog mjehura, tada bi se već trebalo nadopuniti uklanjanjem ležišta žučnog mjehura. Kada tumor raste u seroznom poklopcu mjehura, operaciju treba nadopuniti klinastim resekcijama susjednog jetrenog tkiva. Na proksimalnom raka lokalizacije ekstrahepatičku bilijarnu jedan radikal operacija može biti resekcija cijev (povlače barem 1 cm od ruba tumora) uz uklanjanje uređaja u limfnom hepatoduodenal formiranja ligamenata i anastomoze između jetre cijevi i probavnog trakta.

5. Prema nekim autorima, u karcinomu glavne duodenalne papige, ako tumor nije prošao granice organa, može se izvesti transduodenalna papilektomija ili jedan od

mogućnosti za proširenu papillectomiju. A prisutnost raka duodenuma već je pokazatelj za provedbu duodenektomije.

Nizak postotak resekcije, velike tehničke poteškoće i visoki rizik od izvođenja radikalnih operacija su razlozi zbog kojih većina kirurga preferira palijativne zahvate za rak organizama pancreatoduodenalne zone, čak i ako se tumor može ukloniti. Štoviše, palijativna kirurgija na određenoj fazi, oblik rasta i starost pacijenta često su jedini mogući tip kirurške pomoći.

Palijativna kirurgija ima sljedeće ciljeve: uklanjanje žutice, poboljšanje prolaska crijevnih sadržaja, uključivanje u probavu žuči i sok gušterače, ublažavanje boli. Najvažnija uloga pripada stvaranju raznih bjelodevestičnih anastomoza. Međutim, kada se tumor nalazi u proksimalnom žučnom kanalu, čak i takva operacija nije uvijek izvediva, au takvim situacijama neophodno je pribjeći eksternom uklanjanju žuči ili recanalizaciji glavnih kanala žlijezda u odvodima različitih tipova.

Brz razvoj u posljednjih nekoliko godina, tehnološki napredak u medicini doveo je do razvoja nove vrste palijativne operacije agencije raka pancreatoduodenal zona: endoskopska rak papillosphincterotomy glavni dvanaesniku papile, udaljeni zajednički žučovoda i gušterače; Rendgenske endobilesne intervencije u karcinom proksimalnih extrahepatičkih žučnih kanala. Posljednjih godina razvijena je i provedena metoda kriodestrukturiranja tumora gušterače. Cryodestrucija tumora može smanjiti bol, a također uzrokuje devitalizaciju tumorskih stanica. Možda tijekom vremena, kriodestriranje tumora gušterače može biti metoda izbora za lokalizirane tumore u bolesnika s teškim komorbiditetima, kada je rizik od gastropancerozora ili resorpcije ili ukupnog pankreatectomije izuzetno visok. Međutim, daljnje širenje opsega operacije, traženje novog tipa operacije ne može značajno utjecati na očekivani životni vijek pacijenata, čak i naizgled nakon radikalnih operacija. Stoga, pokušaji medicinskih i radijacijskih učinaka na tumore pancreatoduodenalne zone su vrlo prirodni.

Trenutno, kemoterapija njezinih tijela pancreatoduodenal rak zona je u razvoju za praktičnu primjenu se ne može preporučiti niti jedan od režima, iako je prema nekim autorima, najučinkovitije kod karcinoma gušterače kombinaciji mitomicin C, streptozotocina i 5-fluorouracil.

Također se razvijaju metode liječenja zračenjem. Radioterapija neoperabilnog raka gušterače ublažava bol i 2,5 puta produljuje život pacijenata u usporedbi s palijativnim operacijama. Međutim, za radioterapiju, kombinacija prethodno provedene operacije s formiranjem biljeg spariva anastomoze i naknadnog ozračivanja do SOD 50-70 Gy je optimalna. Prema nekim stranim autorima kombinirani tretman (radikalna kirurgija + poslijeoperacijska adjuvantna radijacijska terapija) treba se šire upotrebljavati u liječenju operativnih oblika raka gušterače i glavne duodenalne papige.

Za procjenu rezultata liječenja karcinoma organa pancreatoduodenalne zone treba se temeljiti na mnogim čimbenicima: veličini tumora, njegovoj histološkoj strukturi, stupnju anaplase, dubini invazije. Dakle, u slučaju raka žučnog mjehura najčešći su rezultati promatrani tijekom invazije tumora seroznog pokrova mjehura, naročito kod slabo diferenciranih oblika raka. Infiltrirajući rast tumora, njegova slabo diferencirana struktura, kao i metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, značajno pogoršava prognozu za rak gušterače. Stoga, kako bi se poboljšali rezultati liječenja pancreatoduodenal zona dužnosnici raka trebaju obratiti pozornost na sljedeće čimbenike: kasno upućivanje pacijenata za liječenje, dugo nadzor nad njima u bolnicu zbog nedostatka patognomoničnih simptoma u ranim fazama bolesti, s razvojem žutica nerazumno dužeg pregleda pacijenata u zarazne bolnice.

U današnje vrijeme, stopa preživljavanja od pet godina nakon naizgled radikalnih operacija kreće se od 0 do 14% za rak gušterače i od 24 do 50% za rak velike duodenalne papige. Prosječni životni vijek karcinoma žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih kanala je samo nekoliko mjeseci.

Broj problema s situacijom 1

Pacijent, 65 godina. Žalbe žuči kože, koje su se pojavile prije otprilike 2 tjedna i koje se progresivno povećavaju. Tijekom protekla dva mjeseca izgubila je 5 kg. Kada ultrazvučni intrahepatičnu kanali proširen (II-III stupanj) choledoch - 18 mm u području formiranja volumena gušterače glave promjera 35 mm, gušterače kućište produženo sve do 5 mm, i druge ozljede su objavljeni. Hitno izvodila drenažu žučnog mjehura. Dnevni gubitak žuči je 1000 ml. Proizvedena fistulookolecistokolangiografija (slika 73).

Sl. 73. Fistulokholecistokholangiogram pacijent, 65 godina

Tvoja dijagnoza? Koje su dodatne potrebne metode istraživanja? Što bi trebalo biti taktika liječenja?

Broj problema s situacijom 2

Pacijentica, 49 godina, bilježi bolove u epigastričnom području tijekom posljednje 3 godine, izgubila 10 kg, prije godinu dana operiran je za krvarenje čir na želucu. Nakon operacije je provedena 2-mjesečna terapija protiv ulkusa, uključujući i eradikacijsku terapiju. Kada endoskopija ima višestruke čireve želuca i duodenuma. Uz ultrazvuk i CT otkrio je čvrstu formaciju promjera 2,5 cm u tijelu gušterače.

Vaša preliminarna dijagnoza? Navedite ispite potrebne za razjašnjavanje dijagnoze. Koji je tretman indiciran?

Situacijski problem broj 3

Pacijentica, 38 godina, primljena je u kliniku s pritužbama na stalne bolne boli u pravom hipohondriju, povremene slabosti.

Sl. 74. CT skeniranje pacijenta, 38 godina, u 2 projekcije (a, b)

Ill posljednjih 3 godine. Ultrazvuk je otkrio veliku formu jetre. Kada CT u desnom režnju jetre određuje obujam obrazovanja (sl. 74), veličine 6 × 7 × 6 cm, s jasnim konturama i heterogenom strukturom, gustoća 36 jedinica. Angiografski pregled jetre otkrio je hipervaskularnu formaciju, okruženu mnogim malim posudama. Dugo je odstupanje kontrastne supstance u praznini (simptom radiopakih bazena). Ispitivanje krvi je unutar normalnih granica.

Koja je najvjerojatnija bolest kod pacijenta? Što je potrebno medicinska taktika?

Broj problema s situacijom 4

Pacijentica starija od 68 godina, od veljače 2005. Doživljava bol u pravom hipohondrijumu, povećanje tjelesne temperature na 39 ° C. Ultrazvučno skeniranje i CT (Slika 75) otkrili su formiranje tekućine u desnoj režnja jetre.

Opravdajte dijagnozu. Što bi trebalo biti taktika kirurga?

Sl. 75. CT skeniranje abdomena pacijenta, 68 godina

1) najčešće utječe na glavu žlijezde;

2) manje uobičajene u europskim zemljama;

3) nije povezan s razvojem dijabetesa;

4) ne ovisi o pušenju;

5) liječenje je obično kirurško.

2. Značajke modernog raka gušterače:

1) trenutno se razvija manje često;

2) češći kod muškaraca nego kod žena;

3) povezana je s pušenjem i zlouporabom alkohola;

4) stopa preživljavanja od 5 godina je 20%;

5) udaljene metastaze nalaze se u 33% pacijenata.

Tipični kompleks simptoma raka prostate uključuje:

1) adenokarcinom u povijesti;

2) lokalizacija u tijelu gušterače u 60% slučajeva;

3) bol u trbuhu kada tumor raste na Vater bradavici;

4) bol u leđima i gubitak težine ukazuju na lošu prognozu;

5) širenje žučnog mjehura je povezano sa žučnim kamencima.

4. Na kojoj se lokalizaciji raka dijagnosticira Courvoisierov simptom:

4) zajednički žučni kanal;

5. U slučaju raka glave gušterače s tumorom promjera 5,5 cm klijanja u choledochu nakon dekompresije žučnog trakta kroz žučni mjehur radi uklanjanja vanjske žučne fistule, prikazani su:

1) pancreatoduodenalna resekcija;

2) balonska dilatacija područja suženja zajedničkog žučnog kanala;

4) kolekstoenterostomija s interintestinalnom fistulom prema Brownu;

5) choledochoduodenoanastomosis prema Yurashu.

6. Pacijent star 50 godina, operirao je za rak glave gušterače, opstruktivnu žuticu. Izvršena kolecistostomija. Kako se nositi s gubitkom žuči, što je 800 ml / dan:

1) piti žuči po os;

2) vratiti žuči kroz nasogastričnu cijev;

3) vratiti žuči kroz nosnu sondu;

4) nema potrebe vratiti žuči;

5) prikazuje oralni unos RV enzima.

7. Slijedeće je karakteristično za Courvoisierov sindrom:

1) palpacija bezbolnog žučnog mjehura;

2) može se otkriti u rak glave gušterače;

3) opstruktivnu žuticu;

4) groznica;

5) razmješteni duodenum.

8. Koje su metode liječenja korištene za Zollinger-Ellison sindrom:

2) konzervativna terapija (N2-blokatore);

5) resekcija želuca.

1) obično se razvija kod bolesnika s cirozom jetre;

2) često dovodi do ascitesa;

3) je češća kod poljoprivrednika;

4) povećava proizvodnju fetoproteina;

5) povezana je s uzimanjem kontracepcijskih lijekova.

10. Metastaze jetre:

1) obično proizlaze iz gastrointestinalnih tumora;

2) se razvijaju samo kad se zatvori portalni venski tumor;

3) se liječi palijativno povezivanjem jetrenog vena ili njegove embolizacije;

4) obično djelomično nekrotično;

5) može se razviti izravno iz intra-abdominalnog raka.

11. Primarni hepatocelularni karcinom povezan:

1) s cirozom jetre u 80% pacijenata;

2) uporaba hrane koja sadrži aflotoksin u tropima;

5) upotreba androgenih ili estrogenskih lijekova.

12. Tipične komplikacije hepatocelularnog karcinoma uključuju:

3) spor porfirija kože;

5) Cushingov sindrom.

Tipični kompleks simptoma raka jetre uključuje:

1) groznica, bol u trbuhu i gubitak težine;

2) ascite i unutarnje abdominalno krvarenje;

3) venskih zagušenja jetre;

4) visok titar α-fetoproteina;

5) kirurške resektabilnosti bolesti u 50% slučajeva.

14. Tipične značajke kolangiogenog raka uključuju:

1) povezanost s cirozom jetre;

2) bol u trbuhu i opstruktivna žutica;

3) visok titar a-fetoproteina seruma;

4) povećanje razine aspartat aminotransferaze više od 3 puta;

5) u većini slučajeva, kirurški resektabilni.


Više Članaka O Jetri

Hepatitis

Koje su veličine gallstones potrebne za operaciju?

Bolest Gallstone je bolest koja se dijagnosticira u gotovo svakom peti pacijentu. S godinama, vjerojatnost njegovog razvoja povećava se za nekoliko posto.
Hepatitis

Što učiniti ako se bebin žučni mjehur povećava?

Jedan od razloga za pritužbe djeteta na bol u želucu ili desnoj strani, osobito nakon jela, okus gorčine u ustima, gubitak apetita je povećanje veličine žučnog mjehura kao rezultat funkcionalnog poremećaja pokretljivosti.