Udaranje i palpacija jetre, slezene

Udarac jetre daje nejasan zvuk, ali budući da ga donji rub pluća djelomično pokriva, moguće je odrediti dvije gornje granice jetrenih dulja: relativno (istinito) i apsolutno. U praksi se, u pravilu, određuju granice apsolutne tuposti, gornje i donje.

S udarom jetre, pacijent mora biti u vodoravnom položaju. Finger-plezimetr je paralelan sa željenom granicom.

Gornja granica apsolutne praznine jetre može se odrediti svim linijama koje se koriste za pronalaženje donjeg ruba pluća, ali su obično ograničene na udarce duž desne okolovrudnoy, srednje klavikularne i prednje aksilarne linije. U isto vrijeme uživajte u mirnom udaru. Udaraljke od vrha do dna, od bistrog zvuka do tupog. Pronađena granica označena je točkama na koži duž gornjeg ruba manometra, tj. Sa strane jasnog zvuka. Uobičajeno je da gornja granica apsolutne mutnosti jetre nalazi na pericenteribularnim i srednjim klavikularnim linijama, na gornjim i donjim rubovima rebro VI i na prednjoj aksilarnoj liniji na VII rebra. Gornja granica relativne tuposti leži na rubu iznad. Da biste utvrdili njegovo korištenje srednje snage udaraljke.

Donja granica apsolutne praznine jetre određena je prednjim aksijalnim, srednjim klavikularnim i homoralnim marginalnim crtama desno, duž prednje stezne linije, lijevo - uzduž pluća. Udaranje odozdo prema gore od tamponijskog zvuka do dosadnih.

Pronađena granica je označena na koži s točkama duž donjeg ruba pleissimetra prsta, tj. Sa strane tympanitisa.

U zdravi čovjek normozenske tjelesne spreme nalazi se donji rub lijevog obalnog luka, na prednjem medijanu - na granici između gornje i srednje trećine udaljenosti od xiphoid procesa do pupka, na desnoj okologrudinny - 1,5-2 cm ispod donjeg ruba pravog obalnog luka, na sredini klavikularne - na donjem rubu pravog obalnog luka na prednjoj aksilarnoj liniji - na donjem rubu rebra X.

U osoba s asteničkim tjelesnim ostatkom, donji rub jetre je nešto niži, a hipersensko je veći od normalnog stajanja, no to se uglavnom odnosi samo na granicu koja se nalazi duž prednje straže. U uspravnom položaju pacijenta, donji rub jetre se pomakne prema dolje za 1-1,5 cm.

Granice jetre mogu se odrediti metodom Kurlov. U tu svrhu, na sredini klavikularne crte desno, pronađite gornju granicu apsolutne mutnosti jetre, kao i donji rub i odredite donju granicu na prednjoj sredini. Gornja granica ove linije je uvjetovana (to je nemoguće utvrditi, jer ovdje jetra graniči na srcu, koja, kada udaraljke, također daje nejasan zvuk). Da biste odredili ovu granicu kroz točku koja se nalazi na sredini klavikularne linije i koja odgovara razini gornje granice apsolutne praznine jetre, nacrtajte vodoravnu liniju prije nego što ga prijeđete s prednjom središnjom linijom. Raskrižje će biti gornja granica jetrene tjeskobe u prednjem središtu.

Zatim granice jetre određuje lijevi obalni luk. Za to se mjerač otiska postavlja okomito na donji rub lijevog obodnog luka, nešto iznutra od prednje aksilarne linije. Udaranje se izvodi uz obalni luk sve dok se neumorni zvuk pojavi i završi. Ovo će biti granica jetre u lijevom obalnom luku.

Moguće je odrediti veličinu jetre tek nakon palpacije donjeg ruba, što omogućuje razjasniti njegovu lokalizaciju, kao i da dobije ideju o njegovom obliku, obliku, teksturi, boli i površinskim značajkama same jetre.

Na palpiranju slezene pacijent treba leći na desnoj strani ili na leđima. Njegove ruke bi trebale biti smještene duž tijela, proširene noge. Ispitivač sjedi s desne strane pacijenta, stavlja mu lice i lijevu ruku na donji dio lijeve polovine prsa (duž aksilarnih linija), lagano ga stisne (potrebno je ograničiti pokretljivost prsa za vrijeme disanja kako bi se povećao dolje kretanje membrane i slezene). Stavlja desnu ruku s blago savijenim prstima na prednji trbušni zid, nasuprot rebra X, paralelno s obalnim lukom, 3-5 cm ispod njega (ako se perkutana slezena ne mijenja) ili pola povećane slezene. Zatim, pri izdaji bolesnika, površinsko kretanje ove ruke povlači kožu prema pupku, a vrhovi prstiju duboko se upuhuju u trbušnu šupljinu, pomičući ih prema lijevom hipohondrijumu. Zatim, bez otpuštanja desne ruke, liječnik traži pacijenta da duboko udahne. Istodobno, rub slezene ulazi u džep i, uz daljnji pomak dijafragme, silazi s njega, savijanje oko prstiju. Ako se slezena ne može osjetiti, ponoviti se palpacija, lagano pomicanje prstiju desne ruke od njihovog prvotnog položaja.

Slezena nije opipljiva, ako se ne povećava. Ako je slezena opipljiva na rubu obalne arke, to ukazuje na povećanje otprilike jednu i pol puta. Razlikovanje proširene slezene od tumora koji proizlaze iz drugih organa trbušne šupljine (lijevo bubrega, crijeva, itd.) Dozvoljeno je prisustvom reznica koje su karakteristične za to (1-3) na prednjoj margini.

Palpacija bubrega.

Bubrezi su opipljivi samo ako su uvećani ili spušteni. Obično se kod pregleda bubrega primjenjuje bimanualna palpacija, koja se proizvodi u horizontalnim i vertikalnim položajima pacijenta (također je moguće u položaju sa strane). U prvom slučaju pacijent leži na leđima s produženim nogama. Glava mu je smještena na donjoj uzglavloj ploči, opuštena je abdominalna, ruke su mu ležale na prsima.

Na palpiranju desnog bubrega, ispitivačka osoba sjedi s desne strane pacijenta, stavlja lijevu ruku s dlanom površinom ispod svoje desne polovice loza okomito na kralježnicu, malo ispod rebra XII.

Na palpiranju lijevog bubrega, istražitelj napreduje lijevu ruku ispod pacijentovog torza iza kralježnice, tako da je njegova palmarska površina ispod lijeve polovine struka, ispod posljednjeg rebra. Istražitelj stavlja svoju desnu ruku s blago savijenim prstima ispred pacijentovog rectusa, ispod odgovarajućeg obodnog luka (desno ili lijevo, ovisno o tome koji bubreći opipava). Nadalje, pomoću relaksacije trbušnih mišića sa svakim izdahom dubine dublje uranja prste desne ruke, istodobno donoseći lumbalni dio prema njima sa lijevom dlanom sve dok se ne pojavi kontakt obje ruke kroz abdominalni zid i sloj lumbalnih mišića. Nakon toga pacijentu se ponudi da duboko udahne, a ako se bubreći palpa, u tom se trenutku uklapa pod prste desne ruke. Klize prema dolje na prednjoj površini, zaobilazeći donji stup. Možete dobiti ideju o obliku i veličini bubrega, njegovoj dosljednosti, boli, pokretljivosti, prirodi prednje površine, kako bi se identificirale nepravilnosti na njima, tuberoznost.

Palpacija bubrega u uspravnom položaju pacijenta provodi se na isti način kao u vodoravnom položaju, ali u uspravnom položaju, spušteni i pokretni bubreg je bolje opipljiv.

Uz bimanualnu palpaciju, metoda glasača može se također koristiti za prepoznavanje mobilnog i povećanog bubrega. Dolazi do sljedećeg. S lijevom rukom na lumbalnom području iza kratkih kratkih udara koji se prenose do bubrega, približava se dlanu desne ruke, udari prste i opet ide unatrag.

Povećanje bubrega može se opaziti s hidronefroza (kapljica), policističnom bolesti, s tumorom (hydronephroma). U posljednja dva slučaja, površina bubrega je neujednačena, neravan.

54. Procjena rezultata ispitivanja:

· Opći test krvi, opći urin test, prema Nechiporenko, Addis-Kakovsky, Amburzha, Zimnitsky uzorak, coprograms;

Palpacija i udara jetre i slezene / Palpacija i udara jetre i slezene

Površna palpacija kod bolesti jetre može otkriti zonu boli u pravom hipokondriumu i epigastričnom području. Posebno jaka lokalna bol, čak i uz lagani dodir na prednji trbušni zid u području projekcije žučnog mjehura, opažen je u akutnom kolecistitu i bilijarnoj kolici. U kroničnim Kolecistitis obično određuje samo blage ili umjerene bolove u tzv točka žučnog mjehura: odgovara projekciji svog dna do prednjeg trbušnog zida i normalno je lokaliziran u većini slučajeva izravno pod pravim morskog luka duž vanjskog ruba desne rectus.

Palpacija jetre provodi se prema metodi Obraztsova-Strazhesko. Načelo metode je da dubinski udah, donji rub jetre spušta prema palpating prstima, a zatim, bumping u njih i klizanje off njih, postaje opipljiv. Poznato je da jetra, zbog bliske blizine dijafragme, ima najveću pokretljivost dišnih puteva među trbušnim organima. Posljedično, tijekom palpacije jetre, aktivna uloga pripada vlastitoj respiratornoj pokretljivosti, a ne palpiranim prstima, kao tijekom palpacije crijeva.

Palpacija jetre i žučnog mjehura proizvodi se u stojećem položaju pacijenta ili ležeći na leđima (ali u nekim slučajevima, olakšan sondiranje položaj jetre bolesnika na lijevu stranu, a jetra izlazi hipohondrija i onda je lakše sonda nizhneperedny oštricu pod utjecajem gravitacije). Palpacija jetre i žučnog mjehura je napravljena prema općim pravilima palpiranja, a najviše od svega, pozornost se posvećuje frontalnoj margini jetre, prema čijim se svojstvima (konture, oblik, nježnost, dosljednost) ocjenjuju fizičko stanje jetre, njegov položaj i oblik. U mnogim slučajevima (osobito kada se organ spušta ili povećava), osim ruba jetre, koji se može pratiti palpatorijalno od lijevog hipohondrija do desnog hipohondrija, moguće je ispitati gornju prednju površinu jetre.

Istražujući sjedi tik do kreveta na stolicu ili na stolici okrenut na probu, stavljajući ruku i četiri prsta lijeve ruke na desnoj lumbalnoj regiji, a lijevi palac pritišće strane i prednji dio obalne luk, koji pomaže usklađivanju jetre palpate desnu ruku i, koji komplicira ekspanziju prsnog koša tijekom inhalacije, pomaže ojačati izlete pravog kupola dijafragme. Dlanove desne ruke postavljene su ravno, lagano savijene prstima, pacijentov trbuh izravno ispod obodnog luka u sredini clavikularne linije i nježno pritiskajući vrhove prstiju na trbušnom zidu. Nakon takve instalacije ruku predloženo je duboko udahnuti subjekta; jetra, pada, prvo dolazi do prstiju, a zatim ih zaobilazi i sklizne iz pod prstima, to jest, to je opipljivo. Ruka istražitelja ostaje stajati cijelo vrijeme, prijam se ponavlja nekoliko puta.

Položaj ruba jetre može se razlikovati ovisno o različitim okolnostima, stoga, kako bi se znalo gdje treba staviti prste desne ruke, korisno je unaprijed odrediti položaj donjeg ruba jetre udaranjem.

Prema V. P. Obraztsovu, normalna jetra je opipljiva u 88% slučajeva. Palpation sensations dobiveni od donjeg ruba jetre, omogućuju određivanje njegovih fizičkih svojstava (meke, guste, neravne, oštre, zaobljene, osjetljive, itd.). Rub nepromijenjene jetre, opipljiv na kraju dubokog daha, je 1-2 cm ispod obodnog luka, mekan, oštar, lagano naboran i neosjetljiv.

Donji rub normalne jetre obično je opipljiv u desnoj sredini clavikularne linije; desno od nje, jetra se ne može palpirati, jer je skriveno podkostnim lukom, a često lijevo, palpacija je teška zbog težine trbušnih mišića. Uz povećanje i zbijanje jetre može se proučavati uzduž svih linija. Pacijenti s nadimanjem treba pregledati na prazan želudac kako bi se olakšalo palpaciju. Kada se tekućina akumulira u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u vodoravnom položaju pacijenta. U tim slučajevima, upotrijebite navedenu metodu, ali palpacija se provodi u vertikalnom položaju ili u položaju pacijenta s lijeve strane. Kada se nakuplja velika količina tekućine, prethodno se oslobađa paracentezom. Ako postoji velika nakupina tekućine u trbušnoj šupljini, jetra se također opipava uz pomoć palpiranja batrljka. Da biste to učinili, desna ruka s lagano savijenim IV IV prstima postavljena na dno desne polovice trbuha, okomita na procijenjeni donji rub jetre. Zbijen prsta desne ruke primjenjuje trzavih napade na trbušni zid i kreće se u smjeru prema gore do osjećaja jetre gustog tijela, koje kad udari prvi prst se proteže u dubinu trbušnoj šupljini, a potom udara u njemu i postaje značajne (simptoma plutajući komadi leda).

Bolest je karakteristična za upalnu leziju jetre s prijelazom upalnog procesa u kapsulu jetre ili za istezanje (na primjer, kada se krv stagnira u jetri zbog zatajenja srca).

Jetra zdrave osobe, ako je palpacija dostupna, ima meku teksturu, s hepatitisom, hepatocitom, srčanim dekompenzacijom, gust je. Naročito kada je gusta ciroze jetre (s oštrim rubom, a površina ravna ili hummocky), više tumorskih lezija metastaza raka (u tom slučaju, ponekad je površina jetre grubo nodularni površina odnosno postavljene metastaza, a donji rub neravan) u amiloidoze. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili einkinokokna cista.

Visina donjeg ruba povećane jetre određena je u odnosu na obalni arh uz desnu prednju aksilarnu, neposredno blizu sternalne i lijeve okolovrudnoy linije. Ove palpations razjasnite percepcije veličine jetre.

Žučni mjehur obično se ne može otkriti, ali je mekan i praktički ne prolazi ispod ruba jetre. Ali s porastom žučnog mjehura (kapljica, punjenja kamenjem, rakom itd.) Postaje opipljiv. Palpacija jetre dovodi do palpacije mjehura. Na rubu jetre nalazi se i neposredno ispod nje, na vanjskom rubu desnog rectus mišića, palpacija žučnog mjehura izvodi se u skladu s pravilima palpiranja same jetre. Najjednostavnije je pronaći kada se prsti pomiču poprečno na osi žučnog mjehura. Žučnog mjehura palpacija definiran kao kruškolikih tijela različitih veličina, gustoća i boli, ovisno o prirodi patološkog procesa u sebi ili na okolnim organa (npr povećava meke elastične mjehura s začepljenju uobičajenih žučovoda tumora -priznak Courvosier - Terje, gustoća brdovitog mjehura s neoplazmama u zidu, s prelijevanjem kamenjem, s upalom zida, itd.). Prošireni mjehur je pokretan kada diše i čini pendulum-poput kretanja. Mobilnost žučnog mjehura izgubljena je tijekom upale perikolekysticitisa koja pokriva peritoneum. Uz kolecistitis i kolelitijazu, oštra bol i refleksna mišićna napetost u prednjem abdominalnom zidu u pravom hipohondriju otežavaju palpaciju.

Ova metoda palpiranja jetre i žučnog mjehura je najjednostavnija, praktična i daje najbolje rezultate. Težina palpiranja i istovremeno svijest koja samo omogućava dobivanje vrijednih podataka za dijagnozu, prisiljeni tražiti najbolju metodu palpacije. Predložene su razne tehnike koje se uglavnom bore na različitim položajima ruku istražitelja ili da promijene položaj istraživača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju prednost u proučavanju jetre i žučnog mjehura. Nije riječ o različitim tehnikama, već o iskustvu istražitelja i sustavnom ponašanju plana za proučavanje abdominalne šupljine u cjelini.

Metoda udaraljka omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Percussion odrediti gornje i donje granice jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tjeskobe: relativna tupost, koja daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre i apsolutnoj tjeskobi, tj. gornja granica prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsima i nije pokrivena plućima. U praksi su ograničeni samo na određivanje granica apsolutne mutnosti jetre, budući da položaj gornje granice relativne zamućenosti jetre nije konstantan i ovisi o veličini i obliku prsa, visini stanja pravokutne kupole dijafragme. Pored toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, a gornja granica relativne tuposti jetre je teško odrediti. Na kraju, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se javlja pretežno prema dolje, kao što se procjenjuje prema položaju njegovog donjeg ruba.

Udarac jetre provodi se u skladu s općim pravilima topografskog udaranja. Da biste odredili gornju granicu apsolutne mutnosti jetre, primijenite tiho udaraljke. Perkusija od vrha do dna duž vertikalnih linija, kao i kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se nalaze u kontrastu između jasnog plućnog zvuka i dosadne jetre. Pronađena granica označena je točkama na koži duž gornjeg ruba prstometara duž svake uspravne linije. Inače, gornja granica apsolutnog mrtvila jetre koje se nalazi desno okologrudinnoy linije na gornjem rubu VI rebra s desne srednje klavikularni linije na VI ruba i iz desnog prednjeg aksilarnoj liniji na VII rebrenog t. E. Gornja granica apsolutna dosada jetre odgovara položaju donjeg ruba desni pluća. Na isti način moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i iza sebe, međutim, obično je ograničen na određivanje samo uz naznačene tri reda.

Određivanje donje granice apsolutne duljiosti jetre je od neke težine zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju visoki tympanitis tijekom udaranja, skrivajući zvučni mjehur. S obzirom na to, trebali biste upotrijebiti najtočniji udaraljke, pa čak i bolje, upotrijebiti izravnu udaraljku s jednim prstom prema Obraztovovoj metodi. Udisanje donje granice apsolutne duljacije jetre prema Obraztsov Strazhesko počinje u desnoj polovici trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Pulsometar prsta ugrađen je paralelno s namjeravanim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od nje, tako da se prilikom udaranja čuje puščev zvuk (na primjer, na razini pupka ili dolje). Postupno pomaknuvši prst-plessimetar dolaze do granice prijelaza tamponskog zvuka na apsolutno glupo. U ovom trenutku, uzduž svake vertikalne linije (desna sredina klavikularne linije, prava linija okoloprudinnaya, prednje linije središnje linije) i značajno povećanje jetre i uzduž lijeve linije okolodruinnaya označavaju na koži, ali donji rub plementometra prsta

Prilikom određivanja lijevu granicu apsolutnog tuposti jetre plessimetr prst montiran okomito na rub na lijevoj morskog luka razini VIII IX i percussing desni rub neposredno ispod ruba obalne luka do mjesta prijelaza timpanealna zvuka (Traube u prostoru) radi ublažavanja.

Inače, donja granica apsolutnog mrtvila jetre u horizontalnom položaju bolesnika s normosthenic oblik prsa proteže na desnog prednjeg aksilarnoj liniji na X rebra na sredine klavikularni liniju duž donjeg ruba desne morskog luka, s desne okologrudinnoy linije 2 cm ispod donjeg ruba desne obalnog luk, duž prednjeg središnje linije, 3 cm od donjeg ruba xipoidnog procesa (na granici gornje trećine udaljenosti od baze procesa xiphoida do pupka), lijevo ne ulazi u stražnju srednju liniju. Položaj donjeg ruba jetre iu normalnom stanju može biti različit ovisno o obliku prsa, konstituciji osobe, no to se uglavnom odražava samo na razini njezina položaja duž prednje straže. Dakle, u slučaju hipersenskog prsnog koša, donji rub jetre je nešto veći od navedene razine, a u astenskom prsima niži, otprilike na sredini udaljenosti od baze procesa xiphoida do pupka. Značenje pomaka donjeg ruba jetre od 1 do 1,5 cm je zabilježeno u vertikalnom položaju pacijenta. Uz povećanje jetre, granica mjesta njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalne arke i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je pravom okolovrudnoy linijom dolje od ruba obalne arke i lijevo od ove linije (uz obalni luk).

Rezultati udarne jetre omogućuju nam da odredimo visinu i veličinu tuposti jetre. Za to, okomite crte izmjeriti udaljenost između dvije odgovarajuće točke gornje i donje granice apsolutne dullness jetre. Ta visina je normalna na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji 10 - 12 cm. uz desnu sredinu klavikularne linije 9-11 cm, a uz desno okolovrudnoy 8-11 cm. Teško je odrediti udaraljku zonu napuhivanja jetre (ona se spaja s zonom dosadnog zvuka formiranog debelim slojem donjih leđnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad u obliku širine trake od 4-6 cm. To vam omogućuje izbjegavanje pogrešnog zaključivanja da je povećana jetra u slučajevima kada je spuštena i iz pravog obalne arke, a isto tako lagano okrenuta oko svoje osi anteriorly, a zatim linija nejasan zvuk iza njega postaje uži.

Udaranje jetre Kurlov. Kada udaraljke jetre Kurlov određuje nakon njegove tri veličine: prvi veličine na desnoj sredine klavikularni linije od gornje prema donjoj granici apsolutne tuposti jetre (U redu 9 11 cm), drugi veličine duž ispred srednje linije od vrha ruba jetre do dna (u norme7 9 cm), treća dimenzija uz rub obalnog luka (obično 6-8 cm).

Definicija udarnih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostičku vrijednost. Međutim, pomak gornjeg ruba (gore ili dolje) češće je povezan s izvanhepatičnim promjenama (visoka ili niska stjenica dijafragme), prisutnost subfreničnog apscesa, pneumotoraksa, eksudativna pleurit. Samo s ehinokokozom i karcinomom jetre, gornja granica može krenuti prema gore. Pomicanje donje granice jetre upućuje na smanjenje njegove veličine, ali se također može primijetiti kada meteorizam i ascites, guraju jetru. Pomicanje donje granice jetre obično se opaža s porastom organa kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, krvna staza u zatajenju srca itd.), Ali ponekad zbog slabog stanja dijafragme. Sustavno promatranje udarnih limita jetre mijenjanjem visine hepatičke zamućenosti omogućava procjenu povećanja ili smanjenja tog organa tijekom bolesti.

Perkutani žučni mjehur obično se ne prepoznaje, ali s značajnim povećanjem može se odrediti pomoću vrlo tihih udaraca.

Udaraljke koristiti ne samo za određivanje veličine jetre i žuči (topografske udaraljke), ali i procijeniti njihovo stanje: udaraljke (oprezan) na površini proširene jetre ili iznad površine žučni mjehur položaj uzrokuje bolne upalne procese (hepatitis, kolecistitis, pericholecystitis i et al.). Izbijanje (succusio) uz desni obalni luk također uzrokuje bol u bolestima jetre i žuči, naročito kod kolelitijaze (simptom Ortnera).

Palpacija slezene se provodi u položaju pacijenta koji leži na leđima ili na desnoj strani. U prvom slučaju pacijent leži na krevetu s niskom glavom, ruke se protežu po tijelu, a noge se također produžuju. U drugom slučaju pacijent je postavljen na desnu stranu, glava lagano nagnuta naprijed prema prsima, lijevu ruku savijena na zglobu lijevka leži na prednjoj površini prsnog koša, desna noga je proširena, lijeva je savijena na zglobovima koljena i kuka. U tom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušnih mišića i slezena se približava anteriorno. Sve to olakšava njegovu definiciju palpacijom, čak i uz blagi porast. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta prema njemu. Liječnik stavlja svoju lijevu ruku na lijevu polovicu pacijentovog prsa između rebra VII i X duž aksilarnih linija i malo ga stisne, ograničavajući pokret tijekom disanja. Desna ruka s lagano savijenim prstima liječnik na anterolateralnim površini pacijenta trbušni zid na rubu obalne luk, na spoju sa svojim krajem desetog rebra, ili ako su podaci inspekcije i preliminarni udaraljke može se posumnjati slezene proširenja, navodno mjesto njegovog anteroinferior ruba. Zatim, uz izdisanje pacijenta s desne strane, liječnik lagano pritisne trbušni zid, stvarajući džep; tada liječnik predlaže pacijentu da duboko udahne. U trenutku inhalacije, ako je slezena pristupačna palpiranju i pravilno se provodi, slezena, koja se kreće prema dolje dok se dijafragma spušta, s prednjim donjim rubom približava prste desne ruke liječnika, počiva na njima i slijepi ispod njih daljnjim pomicanjem. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta pokušavajući istražiti cijelu palpaciju ruba slezene. Istodobno obratite pažnju na veličinu, bol, gustoću (teksture), oblik, pokretljivost slezene, odredite prisutnost rezova na prednjem rubu. Karakteristično za slezenu, jedan ili više rezova na prednjem rubu određuju se s velikim povećanjem. Dopuštaju da se slezena razlikuje od drugih uvećanih trbušnih organa, poput lijevog bubrega. S značajnim povećanjem slezene, također je moguće istražiti njegovu prednju površinu koja se proteže od ruba obalne arke.

Normalno, slezena nije opipljiva. Ona postaje dostupna palpaciji samo uz značajan propust (rijetko s ekstremnim stupnjem enteroproze), najčešće s povećanjem. Splenomegalija uočeno u nekim akutnih i kroničnih zaraznih bolesti (tifus i rekurentnih groznice, zarazne bolesti, sepse, malarije, itd), ciroza jetre, trombozu ili kompresijom slezene vene i mnogih bolesti hematopoetskog sustava (hemolitička anemija, purpura trombocitopenijom, akutna i kronična leukemija). Značajno povećanje slezene naziva se splenomegalija (od grčke. Splen - slezena, mega - veliki). Najveće proširenje slezene promatrano je u posljednjoj fazi kronične mijeloične leukemije, u kojoj često zauzima cijelu lijevu polovicu trbuha, a donji pol ide u zdjelicu.

U akutnim zaraznim bolestima, gustoća slezene je mala; slezena s sepsom je posebno meka, testovatogo dosljednost. U kroničnim zaraznim bolestima, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; vrlo je gusta amiloidoza.

U većini bolesti, palpacija slezene je bezbolna. Bolestan je u slučajevima infarkta slezene, perisplenitisa, a također iu slučaju brzog porasta zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada u njemu postoji stagnacija venske krvi tijekom tromboze splenicne vene. Površina slezene je obično jednaka, hrapav rub i površina određuje perisplenitis i stari srčani udar (postoje kontrakcije), njena hrapavost površine opažena je s syfitima, gumama echinococcus i drugim cistima i iznimno rijetkim tumorima slezene.

Motilnost slezene obično je vrlo značajna; ograničena je priperisplenit. Oštra povećana slezena kada disanje ostaje ne-mobilno, ali je obično još uvijek moguće pomaknuti je rukom tijekom palpacije. Često, kada se povećava leukemija, ne samo slezena nego i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpiranjem.

U proučavanju sustava hematopoetskih organa, udaraljke su ograničene vrijednosti: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva) koji sadrže zrak i daju glasan zvuk tampasije tijekom udaranja, njegova veličina i granice ne mogu se precizno odrediti ovom metodom.

Udaranje se provodi u položaju pacijenta koji stoji ili leži na desnoj strani. Potrebno je prilično tiho od čistog zvuka do tupoga; najbolje koristiti Obraztsova metodu. Kako bi se odredio promjer slezene slezene, udaraljke se provode duž linije 4 cm lateralne do lijeve linije zglobova (ova linija povezuje sternoclavicular zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Uobičajeno je da se slezena neudata određuje između rebrica IX i XI: veličina je 4-6 cm. Duljina slezene dolazi medijalno na obodnu zglobnu liniju; udarna duljina duljine slezene je 6-8 cm

Palpacija jetre i slezene

Da bi se postigla maksimalna relaksacija trbušnih mišića, potrebno je položiti pacijenta na udoban, ali tvrdi krevet s nogama i rukama ispruženim duž tijela. Svako od ovih jednostavnih, naizgled, pravila je vrlo važno za poslovni uspjeh. Da biste to vidjeli, pogledajte što će se dogoditi ako radite suprotno. Na primjer, molimo pacijenta da malo saviti noge i podigne koljena (usput, vrlo česta, ali pogrešna preporuka!). Čini se da je to korisno: pubični kosti postat će nešto bliski xiphoid procesu, a napetost abdominalnih mišića treba smanjiti. Međutim, kako bi noge držale polu-savijene položaje s podignutim koljenima, pacijent mora napregnuti broj mišića. U tom položaju neće biti potpunog odmora, a ton abdominalnih mišića će se nenamjerno povećavati. Palpacija neće biti lakše. Samo ako stavimo jastuk ili jastučić pod koljena koljena, noge će biti pasivno savijene, izbjegavajući tako neželjenu napetost mišića. Ali puno je lakše samo ponuditi pacijentu udobnije ležanje i proteći noge! Osim toga, tijekom palpacije cijelog dlana, podlaktica liječnika također dodiruje ili gotovo dodiruje trbušni zid, a lakat će se često odmarati na pacijentovim uzdignutim bedrima, ometajući slobodu kretanja. Ako pacijent stavi svoje ruke iza glave, tada će se rebra kretati prema gore, prema glavi. No, budući da zdjelica ostaje na svom mjestu, trbušni mišići će se protezati. Opet, palpacija će postati teža. Konačno, ako se bolesnik ispostavi da je na previše mekanom krevetu (pernati krevet, prešani krevet ili "presavijeni krevet"), tada će se leđima savijati, udaljenost između rebra i zdjelice znatno će se smanjiti, trbuh će pasti, kao i palpacija postati neudobna.

Što se tiče liječnika, on bi trebao sjesti desno od pacijenta (lijevo liječnik je lijevo) i također se udobnije, tako da mu se leđa i ramena ne umore. Ruke moraju biti tople, kako ne bi izazvale zaštitni grč trbušnih mišića. Ako su vam ruke hladne, ili ih isperite u toploj vodi ili počnite probijati kroz list ili košulju. Ponekad se djeca boje bubnjanja i grčevito smanjuju trbušne mišiće svakim dodirom tuđe ruke. U tim slučajevima pomaže vrlo jednostavna tehnika. Stavite pacijentovu ruku na želudac, a tvoje na trbuh i počnite palpatirati kroz ovaj "podstava". U pravilu, želudac odmah postaje umoran.

Konačno, iznimno je važno uvijek lagano palpirati, bez značajnih fizičkih napora. Ali nije samo i ni toliko želja da ne boli; kao što će se vidjeti kasnije, to je meka, delikatna palpacija koja daje najviše informacija. Jedan vrlo iskusan američki liječnik započinje svoje preporuke za palpaciju sa sljedećim pametnim napomenama: "Prvo, nježno stavite toplom dlanu na epigastriju i opustite ga. To će podsvjesno uvjeriti pacijenta da će ga ispitati iskusan i pažljiv liječnik; pacijent će se smiriti i opustiti. "

Neiskusni liječnici često osjećaju želudac kao što svi ljudi rade kada traže prekidač ili ključanicu u mraku: oni jednostavno zapljuskuju i pokreću nasumično, slučajno. Ovo nema nikakve veze s metodičkom dubokom kliznom palpacijom koju su razvili V.P. Obraztsov, F. O. Gausman i N.D. Strazhesko. Tehnike koje su im opisale vrlo se lako koriste neke činjenice iz fiziologije taktilnog osjeta i topografske anatomije. Da biste uspješno koristili ove tehnike, morate jasno razumjeti njihovo značenje. U tu ćemo svrhu napraviti jednostavan eksperiment.

Stavite komad papira na stol i prekriti ga debelom mekom krpom, na primjer, sag ili barem šupljih jakni. Pokušajmo osjetiti ploču kroz ovu impozantnu barijeru. Čini se da je zadatak nemoguće: bez obzira na to koliko bavimo, taktilni osjećaj će biti posvuda posvuda, a neće biti moguće naći list papira. Ali nemojmo očajavati. Stavite desni dlan na tkaninu tako da su falkovi na noktima II-IV prstiju na platnu, a ostatak ruku bi bilo gdje nema listova ispod tkanine. Lagano pritisnite vrhove ovih prstiju na stol, a lijevom slobodnom rukom brzo izvucite list, izvlačeći je ispod prstiju u smjeru uzdužne osi desne ruke. U ovom trenutku jasno se osjećamo ne samo kako rub ruba naliježe pod prstima, već i jasnu predodžbu o rubovima ovog ruba (čak i oštre), kao i njezinu debljinu.

Ovo nepretenciozno iskustvo, koju opisuje F.O.Gausman u njegovoj izvanrednoj knjizi "Osnove metodičkog sondiranja gastrointestinalnog trakta" (Moskva, 1912.), jasno ilustrira bit SLIPPING palpacije: da bi se probao objekt, morate lagano pritisnuti a zatim ga tjerati da se brzo pomakne tako da se sklizne ispod ispitnih prstiju.

Kako to učiniti? Prvo, možete upotrijebiti mobilnost dišnih puteva inherentnih u određenim organima. Dakle, jetra, slezena, bubrezi, trbuh i poprečni debelo crijevo se spuštaju tijekom inhalacije zajedno s dijafragmom na zdjelicu, a kad se izdahnu vratite do prsnog koša. Ako se osim toga, u trenutku disanja pomaka objekta koji se istražuje, dodatno pomjeramo palpating prste prema (protusmjerno kretanje), tada će se brzina klizanja povećati. Kao rezultat toga, naš osjećaj palpacije postaje još jasniji. Dakle, prvi uvjet za uspješnu duboku palpaciju trbuha je duboko dijafragmatično disanje.

Drugi, još važniji uvjet - klizni pokreti palpating prsti. Nemojte trljati prste i kliziti! Ovaj manevar postaje posebno potreban za palpaciju onih organa koji se ne kreću tijekom disanja. Na primjer, kako ispitati sigmoidni debelo crijevo? Bez obzira koliko teško slijepo stavljate prste u lijevu ilijansku regiju, nećete naći tu crijevu, osim ako se ne napuni gusta stolica. I dalje postupamo. Neka savjeta savijena II-IV prste desne ruke namjerno unutra od namjerna projekcija sigmoidna lagano ih pritisnite na trbuh i stražnji zid klizni pokret početi kliženje razvedene krajeve prstima prema van okomito na namjeravani dlinniku sigmoidalne debelog crijeva. U jednom trenutku u ovom pokretu zasigurno ćemo posrnuti na srednjem rubu crijeva, ali u početku to nećemo osjećati. Uz daljnje pomicanje prema van, prsti će nositi crijeva iza njih, njezina će se mesenterija protezati, a potom crijevo neizbježno izmiče ispod prstiju kako bi se vratilo na svoje prvobitno mjesto. Upravo u ovom trenutku odmah dobivamo iznenađujuće jasnu predodžbu o veličini (promjeru) crijeva, njegovu tonu, gustoći njegovih zidova i punini njegovih fekalnih masa.

Zato se s dubokom palpacijom ruka ne pomiče i gurne kroz trbuh. Potrebno je neprestano izvoditi klizne pokrete, a smjer klizanja uvijek treba biti značajan, određen topografskom anatomijom: bilo prema kretanju organa dišnih organa koji se može pomicati, ili okomito na dugu os promijenjenog dijela intestinalne petlje.

Kako ćete maksimalno iskoristiti pokretljivost dišnih organa trbušnih organa? Ponekad se u tu svrhu pita pacijentica: "Udahni u trbuhu!". Međutim, u odgovoru na pacijenta često se uopće ne ono što nam je potrebno: kada udišete ga širi svoje grudi ( „prsa van”) i povlači želudac, a kada izdišete odudara, to napuhuje trbuh. Zato je bolje da ne pažljivom pacijentu popraviš abdominalno disanje, već mu jednostavno reci: "Duboko dišite usta, ali nemojte se trzati". Uz slobodno duboko disanje, dijafragma će svakako krenuti, a amplituda trbušnih organa bit će dovoljna za našu svrhu. Često, pacijent poslušno uzima nekoliko dubokih udisaja, ali se uskoro vraća na mirno, to jest vrlo plitko disanje. Zato je neophodno stalno, kroz čitavu studiju, kontrolirati disanje pacijenta i, ako je potrebno, ponovno potaknuti ga da duboko diše. Budući da ne trebamo samo premještati neki predmet pod našim prstima, već ga brzo skliznuti, dah ne bi trebao biti samo dubok, nego i prilično brz. Stoga pacijent mora nužno disati kroz usta, a ne nos, i izdahnuti malo brže nego obično. Istodobno, nije nužno prisiliti izdisanje: inače, trbušni mišići neizbježno će napregnuti, a palpacija će postati teška. Izdanak bi trebao biti pasivan, ali ne i namjerno sporo. Često je potrebno ponavljati pacijentu kakvu vrstu disanja treba liječniku za pregled. U pravilu, nakon samo nekoliko takvih predstavljanja, timski rad postaje kohezivan i prikladan. Ponekad se pacijent zaustavlja između udisanja i izdisaja. To također ometa, jer iznenadna promjena kretanja za 180 stupnjeva čini osjećaj palpiranja posebno jasnim. U ovom slučaju, kažem: "Udahni dublje, ali neprekidno, nemojte se zadržavati!" I, ako je potrebno, ponovno pokazujem ono što trebam. Ne treba vremena za pacijenta da razumije njegov zadatak, jer kao rezultat možemo dobiti pouzdane i vrijedne informacije.

Nakon ovih općih preliminarnih, ali apsolutno neophodnih pojedinosti, nastavljamo do opisa metoda palpacije različitih organa.

LIVER PALPACIJA.

Često sam kod liječnika već s višegodišnjim iskustvom, poked trbuh bolesnika s vlastitom rukom - lopatom, i ništa, naravno, nije bilo, krećući se iz toga neplodna (po njegovom mišljenju), ali iz nekog razloga, nužan korak prema pouzdaniji, kao što se čini, metoda - određivanje donjeg ruba jetre kroz udaraljke. Svaki put kada razmišljam o tome: "Loša stvar, koliko si nesretan! Nisi vas naučio palpaciju jetre, ali to je tako lako! ". Što se tiče popularnih savjeta za određivanje donjeg ruba jetre uz pomoć udaraljki, podsjećamo na neke anatomske činjenice. Jetra u sagitalnoj ravnini podsjeća na oštar klin s vrhom koji se okreće prednji i dolje. Samo na određenoj udaljenosti od ruba debljina jetre postaje dovoljna da uzrokuje tupost udarnog zvuka. Ako također uzeti u obzir da je promjena u zvukovne boje morati gledati na pozadini glasno crijevne nadimati, postaje jasno cijeli problematičnošću, moglo bi se čak reći - beznađe dijagnostičkih metoda. I doista, ako ne budete lijeni i pronašli rub jetre uz pomoć palpiranja, onda će sigurno biti barem jedan prst širi nego što se čini prema udarnim podacima. Zato ja osobno nikada ne koristim udaraljke za tu svrhu. Ako se jetra povećava za najmanje dva centimetra, gotovo se uvijek može osjetiti. Kako to učiniti?

Za preliminarnu orijentaciju lagano postavite desni dlan na želudac u pravom hipokondrijumu tako da se smjer prstiju podudara s uzdužnim tijelom, a njihovi krajevi nalaze se odmah ispod obalnog luka. Zatim lagano umočite nekoliko puta u abdomen blago savijene falange II-IV. Ako jetra prolazi ispod obalne granice, tada ćemo osjetiti neki otpor, otpor. Odmah, dok se taj osjećaj ne zaboravi, pomaknite dlan na simetrični dio lijevog hipohondrija i ponovite isti manevar. Odmah ćete osjetiti da je ovaj put olakšanje puno lakše i nije iznenađujuće - samo su crijevne petlje ili trbuh protivan prstima. Vratimo se u desni hipokondrij, ali sada stavimo ruku malo niže (bliže zdjelici) i lagano pritišćimo prstima u trbuh. To naizmjence površna palpacija obje strane u smjeru obalnih lukova sve do zdjelice omogućuje brzo i bezbolno utvrditi približan položaj donjeg ruba jetre: granicu između normalnog i povećanog otpora. Ne treba reći da ako se jetra ne povećava, tada neće biti nikakvih dodatnih otpora u pravom hipohondriju, a desni i lijevi osjećaji palpacije bit će isti.

Možete učiniti nešto drugačije. Pokušat ćemo uroniti prste, kao što je upravo opisano, izravno pod pravim obalnim lukom, a zatim odmah premjestite palpating ruku što je moguće niže u desnu ilakijalnu regiju i opet ponovite ovaj manevar. Ovdje, ispod prstiju očito nećemo susresti otpor. Prihvaćajući ovaj posljednji osjećaj kao "standard", postepeno ćemo početi pomicati ruku prema gore, prema željenom rubu jetre, svaki put samo lagano uranjajući vrhove prstiju. Čim pojasevi za nokte leže na prednjoj površini jetre, odmah i jasno osjećamo kako se otpor povećava.

Da bi uspjeli, pritisak prstiju mora biti mekan, nježan, jer samo tada može biti razlika u otporu dvaju susjednih dijelova trbušne stijenke. Ne pritišćite prste vrlo duboko; naprotiv, dubina uranjanja ne smije prelaziti jedan do dva centimetra. Ako grubo pritisnete, sa svim urinom, trbušni zid je siguran da se savijati, ići dolje, bez obzira na to što se nalazi ispod nje - crijevnu petlju ispunjenu zrakom ili gustom jetrom. Palpacija u oba slučaja bit će ista. Dakle, nježna, nježna palpacija je poželjna ne samo za ljudska razmišljanja: ona je također mnogo informativnija!

Usput, bilo koji džeparac preferira krađu u mršavoj gužvi, on je jako dobro znao da, u pozadini jakog tlaka okoliša, dodatni lagani dodir gotovo je neprimjetan. Zato, ako palpacijska ruka snažno pritisne, prsti neće osjetiti dodatni lagani pomak organa ispod njih.

A sad provjerimo sami sebe. Stavite dlan na trbuh na takav način da su falanxovi noktiju II-IV prstiju ispod granice jetre koju smo pronašli i ponovno uronili u trbuh, ali ovaj put malo dublje. Nakon što smo fiksirali uronjene prste, pitat ćemo pacijenta da duboko udahne (svi prethodni manevri se provode uz mirno spontano disanje). Čim pacijent u našem zapovjedništvu udahne, odmah ćemo osjetiti nešto gustu podlivost ispod naših prstiju. Kako bi taj osjećaj postao jasniji, napravit ćemo protusmjerni pokret: čim se inhaliranje započne, brzo prstima prenesite do rebara, zajedno s kožom; dok bi prsti trebali ostati savijeni i lagano potopljeni u abdomenu. I tijekom sljedećeg isteka, savijene nokte će se ponovno kretati, ali sada dolje do zdjelice. Istodobno, posljednji manevar često daje dojam da prsti sliče iz nekog koraka. Opisane tehnike olakšavaju i potpuno bezbolno pronaći rub jetre, čak i sa vrlo debelim trbušnim zidom.

Ako se na taj način otkriva rub koji se proteže daleko ispod rebra (3-5 cm ili više), odmah se mora ispitati prednja (gornja) površina jetre - bez obzira je li glatka ili nodularna. U tu svrhu postavljamo lažne nokte II-IV prstiju desne ruke na prednjoj površini jetre, to jest između pronađenog ruba i obodnog luka i opet napravimo nekoliko kliznih kretnji: dok udisavamo gore (na rebra), a kad izdahnimo dolje (do zdjelice). Istodobno, pritisak prsta također bi trebao biti nizak, kako ne bi opušten taktilni osjećaji; prsti bi se trebali kretati kožom. Pomicanjem prstiju na taj način, lako možemo otkriti čak i male nepravilnosti na površini jetre. Na palpaciji u području mišića rectus abdominis, ponekad je moguće osjetiti depresiju uzrokovanu poprečnim tetivnim mostovima karakterističnim za ove mišiće. Da bi se utvrdilo je li ta nepravilnost jetre ili trbušne stijenke, dovoljno je ponuditi lažnom pacijentu da lagano podigne glavu. Trbušni mišići će se naprezati, a ako nepravilnost ostane onda je u rectus mišiću.

Na taj način, pronalaženje ruba jetre, to jest njegove donje granice, pokušat ćemo otkriti svojstva ovog ruba - bilo da je oštra ili ne, stupanj njegove gustoće i osjetljivosti. Da biste to učinili, upotrijebite nekoliko drugih tehnika palpacije. Stavite falanxove noktiju II-IV prstiju desne ruke neposredno ispod predviđenog ruba jetre. Tijekom miranog izdisanja lagano uronite polu-savijene prste dublje i učvrstite ih u tom položaju: u prvim trenucima sljedećeg dubokog daha, prsti bi trebali ostati nepomični, odnosno, neka (ipak, umjerena!) Otpornost na abdominalni zid koji se već počinje dizati. Tijekom tog vremena, rub jetre će pasti i osloniti se na vrhove prstiju; ako je abdominalni zid slab i prsti su dovoljno duboki, tada rub jetre koji se kreće prema zdjelici leći će na površini noktiju krajnih falange. Obično je ovaj dodir opipljiv, iako nije vrlo različit. Čak i ako smo to osjetili, potrebno je nakon nekoliko trenutaka od početka inhalacije napraviti brzu ekstenzorsku kretnju prstima i cijelom četkom (ali ne uzimajući prste s kože trbuha!) I zatim odmah premjestite polu-savijene prste prema gore prema obodnom luku. Rezultat je putanja slično "šetnje vitezu" u šahu. U ovom manevru, koji je usput, vrlo jednostavan i lagan, unatoč težak opis, rub jetre, nastavljajući kretanje dolje do zdjelice, sklizne oko prstiju, tako da na kraju inhalacije palmare površine noktiju pojavljuju se na prednjoj površini jetre, odmah iznad ruba.

Još jednom, tijekom cijelog manevra, prsti nikada za trenutak nikada ne dolaze s abdominalnog zida: oni ostaju uronjeni u trbuh cijelo vrijeme. Samo na kraju nisu tako duboki kao na početku. Nadalje, podsjećam vas da, bez točnog, to jest, dublje od normalnog, ali ne prisilnog disanja, palpacija jetre rijetko daje željene rezultate. Sama klizanje traje samo trenutak, ali osjećaj je toliko različit da odmah možete dati detaljnu karakteristiku ruba jetre: oštre ili zaobljene, meke ili tvrde, bolne ili ne, čak i zupčaste.

Bez obzira nalazimo li se rub jetre na taj način ili ne, moramo napraviti obrnuti pomak: čim započne sljedeća izdajanja, prstima prenesite zajedno s kožom prema dolje (prema zdjelici) i prema unutra. U ovom slučaju, postoji osjećaj da su prsti, kao da su, klizali s nekog koraka. Često, to je samo u ovoj drugoj fazi, to jest već tijekom isteka, da se može osjetiti rub jetre.

Naravno, najlakše je ovladati ovim tehnikama pod vodstvom iskusnog liječnika. Jao, mladi liječnik nije uvijek sretan u tom pogledu, ali ne biste trebali očajavati. U tom slučaju trebate sami pronaći najprikladniji objekt za početnu obuku. Kombinacija hepatomegalije s prilično tankim i mekim trbušnim zidom je neophodna. Naravno, u takvim uvjetima, jetra i njezin rub mogu se ispitivati ​​bez prethodno opisanih manipulacija, jednostavno pomoću "koplja" metode. No, liječnik koji želi naučiti kako valjati u stvarnom stanju u svim uvjetima, treba proučiti tehniku ​​klizne palpacije upravo u tako olakšanom stanju, budući da je ovdje moguća stalna samokontrola.

Sada se obratimo dijagnostičkim zaključcima koji mogu dati palpaciju jetre. U zdravih osoba, rub jetre ili se uopće ne osjeća, ili se u najvećoj mjeri malo odlazi na visini udisanja ispod pravog obalnog luk. U ovom slučaju, to je bezbolno, nježno elastično i malo zaobljeno. Ako rub jetre strši jedan prst ili niži, to je jasno odstupanje od norme. Prva stvar koju treba saznati u ovom slučaju je da li se jetra zapravo povećava, ili se jednostavno spušta, pritisnuta dolje. Potonje je često slučaj s teškim emfizemom, jer je s tom bolešću dijafragma ravna i vrlo niska. Pomaže definiranju gornje granice jetre, koja je usput, mnogo pouzdanija od udaraca donje granice. Udaljenost između probnog donjeg ruba jetre i njezine gornje (udarne) granice duž desne središnje clavikularne linije ne smije prelaziti 10-12 cm (otprilike širina dlana). Ako je jetra stisnuta desnom masivnom hidrothoraxom, onda, naravno, udaraljka ovdje neće pomoći. Ali kada se jetra jednostavno spusti, njezin je rub zadržava normalnu mekanu elastičnu konzistenciju, bezbolan je i djeluje lagano - maksimalno 3-4 cm.

Ako se rub jetre znatno izdiže - dva ili tri križna prsta ili još više, tada nema sumnje: povećana jetra, hepatomegalija. Postoji mnogo razloga za povećanje jetre, ali u svakodnevnom radu liječnika opće prakse prva dijagnostička razmatranja trebaju biti kako slijedi.

Opće stanje pacijenta je sasvim zadovoljavajuće (bez mršavljenja, bolova u trbuhu, žutica, dispepsijskih pritužbi), jetra se umjereno povećava (dva do tri centimetra), margina je normalna i bezbolna. U ovoj situaciji morate razmišljati o zatajenju srca, alkoholizmu, dijabetesu. Svakako je potrebno potražiti slezenu: njegovo povećanje odmah će usmjeriti dijagnostičko pretraživanje u smjeru ciroze jetre ili krvnih bolesti. Međutim, vrlo često nijedna od navedenih pretpostavki nije potvrđena; testovi funkcije jetre i ultrazvuk su normalni. U tom slučaju, privremeno se možete suzdržati od daljnjih, više radno-intenzivnih i složenih istraživanja i ograničiti se na praćenje pacijenta.

Jetra se znatno povećava (dva ili tri križanja i još mnogo toga). Najčešće je to rezultat dugotrajnog teškog zatajenja srca. S takvim stagniranim otvrdnjavanjem, rub jetre je ukočen, gust, bezbolan. Slezena ili nije opipljiva (najčešće), ili lagano izbočena ispod lijevog obodnog luka.

Drugi, rijetki uzroci su kronični hepatitis, masna degeneracija jetre na osnovi kroničnog alkoholizma ili dijabetesa i, konačno, metastaza malignih tumora (usput, jetra nije nužno brdovito). U slučajevima koji su upravo navedeni, slezena nije opipljiva. Naprotiv, ako se slezena također povećava, dijagnostičko pretraživanje usmjereno je na bolesti krvi (kronična mijeloidna leukemija, mijelofibroza) i ciroza jetre. Naravno, ovdje su navedeni samo najčešći uzroci hepatomegalije, koji bi se trebali smatrati prvo i najvažnije, tamo u blizini pacijenta, još uvijek u izravnom fizičkom pregledu. Rezultati dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda mogu pružiti novu hranu za dijagnostičko mišljenje.

Na drugi način, morate potražiti jetru za velike ascite. Stavi pacijenta na leđa. Dovedimo desnu ruku u pravi hipokondriju pacijenta i dotaknemo trbušni zid s krajevima blago savijenih prstiju II-IV (dok dlan ostaje na težini i ne dodiruje trbušni zid!). Zatim naglo, naglo gurnuti trbušni zid okomito unutra i ostavite vrhove prstiju u dodiru s kožom. Ako na ovom mjestu postoji jetra pod prstima, onda iz našeg pusha najprije će ući u dubine - to će "utopiti", a onda će se ponovno pojaviti. U trenutku njezina povratka na polaznu poziciju, naši će prsti osjetiti lagani poticaj. Na istom mjestu gdje nema zametaka jetre iza trbušne stijenke, a samo crijevne petlje plutaju, opisana jerkova palpacija ne daje takav osjećaj. Ovaj prijem pokazao mi je moj nezaboravan učitelj, VA Kanevsky; nazvao ga je "pop-up fenomenom". Postupno pomicanjem ruke s obodnog luka do zdjelice i ponavljajućih guranja može se dobiti gruba ideja o stupnju povećanja jetre, iako nije moguće ispitati rub jetre s ascitesom.

PALPACIJA BILARNOG BUBBLE.

Ako je odljeva žuči iz žučnog mjehura uznemirena, ona se proguta, proteže i izlazi ispod ruba jetre. Tada je često možete osjetiti. Značajan porast žučnog mjehura je definiran kao glatko elastično tijelo s jasnim zaobljenim donjim rubom (dno mjehurića). Njegovo tijelo ne osjeća se tako jasno, iako izgleda da ide negdje duboko, pod pravim obalnim lukom ili - ako se povećava jetra - ispod ruba. Ponekad se mjehur povećava toliko da se osjeća kao malo patlidzan. U ovom slučaju, on se raspršuje ne samo tijekom disanja zajedno s jetrom (kranijski i caudally), ali može se čak i pomaknuti palpating rukom desno i lijevo. Ovo tijelo razlikuje se od povećanog bubrega u tome što se bimanualnom palpacijom osjeća samo prednja ruka koja leži na trbuhu, a druga dlana, koja se nalazi iza, u lumbalnoj regiji, ne osjeća. Međutim, takve velike dimenzije žučnog mjehura su rijetke.

Češće se osjeća samo dno mjehurića, koji izlazi iz jetre jedan do tri centimetra. Ako se istodobno povećava i sama jetra, a često se palpacijom njezine prednje površine nalazi blago oteklina u blizini njezinog ruba: čini se da je ispod donjeg ruba jetre malo tijelo, poput šljiva, podizanje prilično tanke jezičasti rubove jetre, Sama rub također čini mali zaobljeni sloj.

Da bismo saznali da li se jednostavno bavimo neujednačenjem ruba jetre, ili ako se ova izbočina oblikuje na dnu žučnog mjehura, korisna je tehnika koju je dr. AS poučio. Wolfson. Početni položaj palpating ruku je isti kao u normalnoj palpaciji ruba jetre (dlan na trbuhu, terminalne phalange II-IV prstiju odmah ispod ruba jetre). Sada, pomaknite treći i četvrti prst na drugu stranu, tako da je "izbočina" interesa između nas u jazu između njih, i molimo pacijenta da duboko udahne. Ako je ovo izbočenje dno žučnog mjehura, tj. Sferična formacija, onda kada se udahne, kada se mjehurić spušta, ova "lopta" dalje će pomicati naše prste. Ako postoji samo hrapav rub jetre, tada će svi prsti jednostavno biti gurnuti prema zdjelici, ali nećemo osjetiti dodatno širenje trećeg i četvrtog prsta.

Usput, valja napomenuti da se na palpiranju žučni mjehur vrlo često ispostavlja da nije u tradicionalnoj "točki žučnog mjehura", već mnogo lateralno, desno od desne polovice crijeva. Naravno, žučni mjehur se ne osjeća tako često kao rub jetre, ali još mnogo češće nego što se čini liječnicima koji ne koriste tehniku ​​klizanja palpiranja. Zato vam savjetujem da ne požalite nekoliko desetaka sekundi i potražite žučnjak u svakom slučaju kada pretpostavimo mogućnost njegove bolesti.

Žučni mjehur se osjeća u nekoliko situacija. Ako je mjehur bolan, a ako je bolest akutna (nedavna bol u pravom hipohondriumu, groznica), onda je dijagnoza akutnog kolecistitisa vrlo vjerojatno.

Ako je mjehur bezbolan, onda morate razmišljati o kroničnoj hidropsiji žučnog mjehura, a ovdje postoje dvije sasvim različite opcije. Uvećana, bezbolna žučna žlijezda bez žutice ukazuje na stare blokade (s kamenom) vratnog mjehura ili cističnom kanalu (ductus cysticus). U tom slučaju, žuči iz jetre i dalje idu u duodenum, kako se očekuje, duž zajedničkog žučnog kanala (ductus choledochus) zaobilazeći žučni mjehur, a žutica se ne pojavljuje. Ako pronađemo bezbolan povećani žučni mjehur protiv pozadine žutice, to znači da je zajednički žučni kanal zatvoren. Ova je situacija najčešće uzrokovana tumorom gušterače (Courvosierov simptom).

Usput, ako sumnjate na rak gušterače, korisno je pričvrstiti fonendoskop na stijenku abdomena u epigastriumu u sredini približno na razini gušterače. Činjenica je da ponekad kancerozni tumor cijepa veliku arteriju koja prolazi kroz guštera duž duljine, a onda čujete sistoličku vaskularnu buku. Ako je takva buka otkrivena, postavlja se pitanje, gdje nastaje - u sklerotičnoj abdominalnoj aorti ili je li stvarno u pankreatičnoj arteriji? Da biste saznali, pomaknite glavu fonendoskopa lijevo od srednje linije. Ako je buka uzrokovana stenozom pankreasne arterije, ona će se širiti duž njezinog tijeka, tj. Lijevo. Ako se buka pojavljuje u aorti, onda će se širiti samo niz srednju liniju, tj. Uz aortu i nećemo ga čuti desno i lijevo od aorte. Upoznala sam ovaj fenomen nekoliko puta u svojoj praksi.

PULP SPLEEN.

Slezena se povećava i može se osjetiti mnogo rjeđe od jetre, ali njegovo povećanje ukazuje, u pravilu, nekoj ozbiljnoj bolesti. Najčešći uzroci splenomegalije su: infekcije, posebice sepsa; bolesti krvnog sustava; ciroza jetre; autoimune bolesti. Zato je u slučaju neprozirne kliničke slike važno znati je li slezena povećana ili ne.

Prvo, nastavimo s palpiranjem slezene u položaju pacijenta koji leži na leđima. Stavite desnu stranu ravno u lijevu hipokondrijum tako da su krajevi II - IV prstiju smješteni uz obalni luk, odmah ispod njega, približno duž prednje aksilarne linije. Zatim, baš kao i kod indikativne, površne palpacije jetre (vidi gore), nježno savijene savijene nokte ovih prstiju u trbuh za jedan ili dva centimetra. Nakon toga, početi ćemo postupno pomicati palpating ruku sve više i više prema van - na srednji, a zatim na leđima aksilarne linije. Ponavljajući svaki put lagani pritisak s vrhovima prstiju, tako se može ispitati fleksibilnost trbušne stijenke u cijelom lijevom hipohondrijumu.

Činjenica je da položaj slezene nije strogo definiran, jer ga zadržava uglavnom prilično pokretna vaskularna kljuna, za razliku od, na primjer, iz čvrsto određene jetre. Stoga, pri traženju ruba slezene, potrebno je ispitati prilično veliko područje lijevog hypochondrium, počevši malo ispred prednje aksilarne linije i dolje do leđa.

Ako se slezena naziva obalna granica, tada ćemo na ovom mjestu osjetiti malo povećanu otpornost. Otkrivajući ovo, tada je nužno otkriti svoje približne obrise uz pomoć iste svjetlosne površinske palpacije. Ako se, kao što se često događa, ne postoji takav prostor otpora (to jest, slezena se ne povećava ili povećava samo malo), onda nastavljamo duboku palpaciju, opet na cijelom lijevom obalnom luku, a ne samo u takozvanoj "projekciji slezene", Tehnika je ovdje ista kao i za palpaciju jetre. Uronimo u krajnje fijancove savijenih prstiju desne ruke duboko od dva do četiri centimetra u trbuh i lagano prema gore prema navodnom rubu slezene, a zatim ćemo predložiti da pacijent duboko udahne. Na samom početku ovog udisanja, prsti bi trebali ostati nepomični, fiksni, tako da donji rub slezene, koji se počinje spuštati, pokopao prste (ili čak ležao na površini noktiju). Tek tada, nakon nekoliko trenutaka od početka inhalacije, potrebno je brzo kreirati ekstenzorski pokret s prstima. Ako se slezena povećava, tada će u ovom trenutku njegov rub skliznuti pod vrhovima prstiju i nastaviti kretanje prema zdjelici. Ovaj dodir je prolazan, ali vrlo dobro opipljiv. Nemojte zaboraviti i na samom početku idućeg izdisanja kako biste prstima preokrenuli od vrha do dna i duboko u; ponekad samo s ovim posljednjim manevrrom, kad se čini da se prsti klize s koraka, moguće je otkriti rub slezene.

Ako se palpacija u pacijentovom položaju supine ne ispostavi, i pitanje je li slezena povećana ili ne, vrlo je važno, onda se pacijent treba okrenuti pola okreta na desnoj strani (45 stupnjeva) i ponovno ispitati cijeli lijevi hipokondrij koristeći tehnike koje je upravo opisano, Ljevica lijevog lica trebala bi sada leći na lijevoj strani prsnog koša kako bi povećala respiratorne izlete dijafragme. Obično se preporučuje palpirati slezu samo u tom položaju - leži pola okretanja na desnoj strani. Zapravo, blago povećana slezena može se otkriti ponekad samo u poziciji na leđima, au drugim slučajevima samo u poziciji s desne strane. U mojoj praksi, položaj na leđima često se pokazao produktivnim; možda je to zato što je položaj na leđima najprikladniji za pacijenta i stoga pruža maksimalnu relaksaciju trbušnih mišića. Budite to kako je moguće, ako je potrebno, potražite slezenu u oba položaja. Ponekad je savjetovano koristiti dvije ruke s palpiranjem slezene: lijevu dlanu treba staviti na rebra neposredno iznad lijevog obodnog luka kako bi se ograničilo pokretljivost prsnog koša prilikom disanja i tako navodno povećavalo izlazak dijafragme i palpao s desne strane. Ovako mi se čini nezgrapnim i nezgodnim. Izvrsni rezultati mogu se dobiti palpiranjem samo jednom rukom, ali za uspjeh slučaja, morate stalno kontrolirati pacijentov dah!

Otkrivanje ruba slezene upućuje na to da se povećava, jer se normalna slezena nikada ne osjeća. U slučaju akutnog infektivnog procesa, rub slezene obično je zaobljen i nježno elastičan, slično u obliku konzistencije vrha jezika kada se osjeti kroz obraz. U kroničnim procesima, rub slezene obično je usmjeren, gusta, hrskavica - poput hrskavice kostiju. Ponekad nije jasno da smo probali - slezenu ili lijevu bubreg. Slezena se nalazi vrlo površno, izravno ispod obalne granice, dok je bubreg mnogo dublji, iza peritoneuma stražnjeg trbušnog zida (retroperitonealno). Nadalje, rub slezene je prilično oštar, dok je donji stupac bubrega zaobljen. Konačno, retroperitonealni položaj bubrega omogućava ga sondiranje, za razliku od slezene, istodobno s dvije ruke (bimanualna palpacija).

Čini se da se duljina slezene nije povećala, ali sam organ postao je masivan, deblji. To će se očitovati jasnijim zagušljivjem zvuka udaraljki, dok se obično udarni udar slezene znatno otežava timpanom zbog velikog zračnog mjehura u želucu, da ne spominjem plin u crijevnim petljama. Najbolja metoda za udaraljke na slezene je, po mom mišljenju, udaraljke prema V.P. Obraztsov. Sastoji se od sljedećeg.

Donesimo desnu ruku vrlo blizu mjesta koja se podučava i postavimo paralelno na prsima, ali mi nećemo dodirivati ​​kožu prstima (ruka ostaje na krovištu). Nabavite kraj falanka indeksnog prsta na površini trećeg prsta natrag (noktiju) i naglo ga pomičite prema dolje. Udarac na kožu falanka indeksnog prsta, koji slajd dolje, stvara nizak zvuk udaranja (klik). Budući da udar utječe na vrlo mali prostor, razgraničavanje različitih nijansi udaraljke postaje mnogo lakše. Za udaranje slezene, pacijent leži pola okreta na svojoj desnoj strani, stavlja svoju lijevu ruku na glavu. S gornje strane na donji dio prolaze duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije i počinju očigledno iznad namjenskog mjesta gornjeg ruba slezene - na primjer, od razine bradavice ili donjeg ruba škapule. Takav udaraljke često vam omogućuju otkrivanje područja dulja, kontura je vrlo slična obrisu slezene.

Činjenica da se ovo zezanje zapravo odnosi na slezenu potvrđuje slijedeći manevar. Čak i ako se donji rub slezene ne može probiti, mi ćemo uroniti prste lijeve ruke ispod lijevog obodnog luka na mjestu gdje se slezena treba nalaziti prema udarnim podacima, a opet ćemo udariti s desnu ruku na V. P. Obraztsovu od vrha do dna, U tom trenutku, kad klikovi počnu padati na ovu granicu, osjetit ćemo da se prenose kroz slezenu do jastučića prstiju njegove lijeve ruke, smještene u dubini lijevog hipohondrija.

PULP NJEGA.

Bubrezi se nalaze u retroperitonealnom prostoru, ali ne mogu se probiti s lumbalne strane. Za palpaciju bubrega koristite obje ruke odjednom. Princip ove bimanualne palpacije je pokušati uhvatiti i stisnuti bubreg između dlanova, a zatim dopustiti da se sklizne iz njih. U udžbenicima se obično preporučuje polaganje pacijenta na pola skretanja s desne strane, ako traže lijevi bubreg i pola skretanja na lijevoj strani ako traže pravi bubreg. Osobno sam često postigao pozitivne rezultate kada pacijent leži na leđima - možda zato što je ta pozicija ugodnija i stvara najbolje opuštanje svih mišića.

Liječnik se nalazi desno od pacijenta. U proučavanju desnog bubrega postavljamo desni dlan na trbuh u pravom hipokondriumu i dlan lijeve ruke s desne strane pacijenta u desnoj polovici struka. Duljina svakog dlana podudara se s duljinom tijela, a vrhovi prstiju jedva dosežu obodni luk, ispred i iza. Tada pokušavamo približiti prednji dlan na leđa (podsjećam vas opet, kompresija mora biti glatka i meka!). Budući da su bubrezi zamijenjeni tijekom disanja, izuzetno je važno kontrolirati disanje pacijenta u ovoj studiji. Pacijentu se nudi da se duboko, ali ne i vrlo brzo udahne usta. Prsti obaju ruku ostaju lagano pritisnuti u tijelo pacijenta cijelo vrijeme, i od prednje strane (od strane trbuha) i odostraga (od strane bedara). Čim započne inhaliranje, potrebno je lagano ublažiti pritisak prstiju (samo!), Ali nemojte odvojiti dlanove. Tako smo nekako pustili bubreg u "zamku" između dlanova. U trenutku početka sljedećeg izdisaja ponovno malo ojačamo stiskanje prstiju i istodobno lagano pomaknemo obje ruke zajedno s kožom prema zdjelici. Kao rezultat ovog manevra uhvaćen, to je bio, bubrega izlazi iz ruku poput ribe. Trenutak klizanja vrlo je jasno osjetio obje ruke odjednom. To stvara ideju o veličini bubrega, prirodi njezine površine i njegovoj osjetljivosti.

Ako postoji nekomplicirana nefroptoza, tj. Ako samog bubrega ne utječe na bolest, prsti osjećaju glatko elastično tijelo s zaobljenim rubovima, poput blago podešenog cilindra s karakterističnim zaobljenim rubom dna. Gornji stup bubrega dostupan je za palpaciju vrlo rijetko, s ekstremnim stupnjevima nefroptoze; obično je moguće ispitati samo donji dio bubrega. Normalan bubreg je bezbolan pri palpaciji. Slično tome, lijevi bubreg je palpiran, samo ovaj put lijevi dlan se nalazi ispred, na trbuhu, a desni dlan je gurnuo kroz lijevu stranu u lijevu polovicu struka. U zdravih ljudi, bubrezi nisu opipljivi. Stoga otkrivanje barem donjeg pola bubrega, naročito njegovog tijela, zahtijeva daljnje pojašnjenje pomoću već složenijih instrumentalnih metoda ispitivanja (ultrazvuk, rendgenski snimak).

Ponekad se bubrezi povećavaju (ili spuštaju) tako da se može osjećati čak i sa tihim disanjem u formi guste formacije u hipohondriju. Zatim se, naravno, postavlja pitanje je li ovo tijelo bubreg ili je to nešto drugo (slezena? Jetra? Tumor?). Sljedeći simptomi pomažu ovdje: a) dobru pokretljivost dišnih puteva; B) zaobljeni donji i bočni rub palpiranog tijela (slezena je mnogo bolje, a njezini rubovi se percipiraju nešto ukošeno, a bubreg ima zaobljene rubove, poput bočne površine blago podešenog cilindra); C) sposobnost probe ovog tijela uz pomoć bimanualne palpiranja (slezena i jetra nalaze se mnogo bliže prednjem dijelu i stoga nisu opipljivi sa stražnjom rukom); D) konačno, pomaže manevar za glasovanje bubrega.

U ovom manevriru, obje su ruke postavljene na isti način kao i kod normalne bimanualne palpacije. Kada je tijelo pod istragom između obje ruke, nekoliko puta je potrebno malo ga gurnuti prstima stražnje ruke; ako je bubreg, tada će šokove prenijeti na prste prednje ruke.

Palpacija abdomena će biti nepotpuna ako se prostor iznad pubisa ne ispita. Ovdje možete pronaći krvavi mokraćni mjehur ili prošireni uterus, da ne spominjemo razne tumore. Evo, palpating prsti bi trebali klizati od vrha do dna, od pupka do stidnih kostiju. Adenomi prostate, toliko uobičajeni u dobi od 40-50 godina, uvijek otežavaju urin ispuštanja iz mokraćnog mjehura. Stalno prevladavanje ove prepreke, cistični mišić postupno slabi, pražnjenje postaje nepotpuno, a preostali urin se akumulira u mjehuru. Stoga često dno mjehura počinje stršati iznad pubisa. Zatim probamo gornji stup glatkog elastičnog tijela čiji je glavni dio skriven iza stidnog zgloba.

Da biste bili sigurni da je to zapravo mjehur, a ne, recimo, petlja sigmoidnog debelog crijeva, lagano pritisnite tijelo na duboko (prema leđima) i dolje (prema maloj zdjelici) i pitajte pacijenta da ne želi urinirati. U slučaju potvrdnog odgovora, dodatno provjerite: premjestite prste malo više na pupak, kako ne biste dotaknuli ovo tijelo, ponovno pritisnite i ponovno pitajte: "Želite li sada urinirati?". Negativan odgovor u drugom manevriranju konačno će potvrditi da je otkrivena forma zapravo mjehur. Međutim, istraživanje ne bi trebalo završiti na ovome. Ako pronađemo mokraćni mjehur koji se proteže barem malo iznad pubisa, moramo ponuditi pacijentu da urini, a zatim odmah ponovno testirati suprapubični prostor. Ako je dno mjehura još uvijek opipljivo, to ukazuje na ozbiljni poremećaj u pražnjenju i značajnu količinu preostalog urina. Nekoliko puta tijekom normalnog, rutinskog pregleda trbuha, s mojim čuđenjem pronašao sam dno mjehura usred udaljenosti između pubisa i pupka, a još više, iako pacijent nije učinio apsolutno nikakvu prenapušenu prenapušku!

Na isti način, potrebno je uzeti naviku palpacije suprapubičnog prostora u svakoj ženi: u mladoj dobi se uvijek treba sjetiti o mogućoj trudnoći, što može biti iznenađenje ne samo liječniku već i ženi; kod starijih bolesnika, tumori maternice i dodirne stanice nisu neuobičajeni, i benigni i zloćudni.

Završit ću s riječima čuvenog francuskog kirurga A. Mondora: "Koliko je bolan pogled na neiskusnu ruku grubo i ne postiže svoj cilj, tako ugodna i poučna je pojava dviju nježnih, okretnih i vještih palpating ruku koje uspješno prikupljaju potrebne podatke, potičući povjerenje u pacijenta. Morala sam promatrati tehnike palpacije, nevjerojatne u njihovoj cjelovitosti i suptilnosti. Pokreti liječnika su u ovom trenutku najljepši od svih njegovih pokreta. Na vidiku deset prstiju koji traže takvu važnu i ozbiljnu istinu istraživanjem pacijenata i taktilnim talentom, jasno se ističe svu veličinu naše profesije. Lekcija palpiranja treba biti jedna od prvih i najduža. Prednost pacijenta više ovisi o njemu nego o najopširnijim teorijskim argumentima "...


Više Članaka O Jetri

Cista

Ljudska žuči

Ostavite komentar 3,902Važnu ulogu u procesu vitalne aktivnosti jest ljudska žuči. Ima gorak okus, ima specifičan miris i karakterističnu boju, važnu za probavu masne hrane. Izlučujuća funkcija pripada hepatocitima.
Cista

Zavoj žučnog mjehura: simptomi, uzroci, liječenje i prognozu

U zdravom stanju, žučni mjehur ima oblik kruške. Međutim, iz jednog ili drugog razloga, postoji promjena u obliku, koja se u medicinskoj praksi zove "zavoj žučnog mjehura".