Gilbertov sindrom

ICD-10 Rubrika: E80.4

sadržaj

Definicija i opće informacije [uredi]

Gilbertov sindrom (SJ) najčešći je oblik funkcionalne hiperbilirubinemije: u različitim regijama svijeta pojavljuje se u učestalosti od 1-5 do 11-12% u populaciji.

Prvi spomen SJ povezan je s imenom A. Gilbert et al. (1900-1901), koji je podrobno opisao pod nazivom "jednostavna obiteljska kolemija" (cholemia simple familiale). Sljedećih godina, Gilbertov sindrom nazvan je različito: "idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija"; "Obiteljska nehemolitička žutica"; "Familial intermittent žutica"; "Kronična benigna pigmentna hepatoza", itd.

Etiologija i patogeneza [uredi]

Nema konsenzusa o vrsti nasljeđivanja u LF. Nedavno je sklona autosomna dominantna vrsta nasljeđivanja, ali s nepotpunim prodorom, tj. s različitom učestalošću očitavanja defektivnog gena u fenotipu njezinih nosača.

Dakle, Gilbertov sindrom očigledno nije bolest, već poseban uvjet (sui generis) zbog poremećaja porođaja - deficita mikrosoma enzima UDP-GT.

SJ se temelji na hereditarno određenom genskom defektu mikrosomalnog enzima UDP-GT, što uzrokuje djelomično smanjenje zacjeljivanja hepatičnog slobodnog (nekonjugiranog) bilirubina i njegovog nakupljanja u krvi. U promotorskoj regiji (regiji) A (TA) 6 TAA gena koji kodira mikrosomalni enzim UDF-GT (ekson 1 gena UDF-GT 1A) postoji dodatni dinukleotid TA koji uzrokuje stvaranje regije (regije) A (TA) 7 TAA. To dovodi do smanjenja aktivnosti enzima UDP-GT 1A1, koji je odgovoran za konjugaciju slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom i stvaranje vezanog bilirubina. Taj se postupak smanjuje na 30% norme. Osim toga, kada je uspostavljena SJ, postoji nedostatak enzima biltransferaze i Y- i Z-proteina (koji su sada identificirani s enzimom glutation-S-transferazom), u kojem je poremećeno hvatanje (ekstrakcija) slobodnog bilirubina iz krvne plazme u sinusoidima jetre, prenošen je u hepatocitne citoplazme i transport do mikrosoma jetrenih stanica. To dovodi do pretjerane nakupljanja slobodnog bilirubina u krvi.

Kliničke manifestacije [uredi]

Gilbertov sindrom obično se manifestira u adolescenciji, mladosti ili mladoj dobi (od 7 do 28-30 godina), a češće se javlja kod muškaraca (u omjeru 3-7: 1). Činjenica da se SJ najčešće manifestira u razdoblju puberteta kod muškaraca može pokazati određenu ulogu u uklanjanju bilirubina u muškim spolnim hormonima (androgeni).

U značajnom dijelu bolesnika, SJ je latentno ili podklinično dugo, stoga se često otkriva slučajno. Na primjer, u biokemijskoj analizi krvi utvrđuje se povećana razina slobodnog bilirubina, ili kod ispitivanja bolesnika za druge bolesti, otkrivena je skleralna podvrsta i blagi čertarski oblici kože.

Za SJ su karakterizirani: matsku žutu boju kože lica, nasolabijalnog trokuta i aksilarnih udubljenja; hiperpigmentacija kože oko očiju. A. Gilbert opisao je tipičnu "dijagnostičku trijadu" simptoma:

• hepatička "maska" (žutost);

• Xanthelasma na kapcima;

• valovit izgled i nestanak simptoma.

Zapaženo je da se pigmentacija kože povećava pod utjecajem svjetlosnih zraka i topline, kemijskih i mehaničkih podražaja. Približno 50% bolesnika s SJ ima sljedeće kliničke simptome: dosadnu bol ili osjećaj težine u pravom hipohondrijumu, dispeptički simptomi (gubitak apetita, mučnina, zatvor ili proljev itd.); chilliness s pojavom "guska bumps"; glavobolja migrene; sklonost bradikardiji i hipotenziji; neuromuskularna perturbacija. Često, asteno vegetativni sindrom, povećana anksioznost, depresija ili blaga uzbudljivost, noćni poremećaji spavanja i biorhythmic smjene određuju se u slučaju SJ. U 15-20% pacijenata, jetra se blago povećava (za 1-2 cm), bezbolna, normalne konzistencije. Ponekad se otkrije disfunkcija žučnog mjehura i sphincter aparata extrahepaticnog žučnog trakta.

Važno je istaknuti da je početak kliničkih simptoma u LF, uključujući povećanje žutice (hiperbilirubinemija), često potaknuta međukomunentnom infekcijom, gladovanjem, mentalnim i fizičkim preopterećenjem i alkoholom.

Gilbertov sindrom: dijagnostika [uredi]

Općenito, analiza krvi u LF, u pravilu, ne postoji anemija, retikulocitoza; smanjenje osmotske stabilnosti crvenih krvnih stanica i njihov životni vijek (nema znakova hemolize); ESR - unutar normalnih granica; povremeno postoji povećana razina hemoglobina (do 150 g / l).

Nema znakova citolize, kolestaze, hepatocelularne insuficijencije u biokemijskoj analizi krvi (razina aminotransferaza, alkalne fosfataze, γ-GTP, razine kolesterola i fosfolipida, albumin ostaje normalan). Bilirubinurija nije određena.

Posebne dijagnostičke metode

• Uzorak s bromsulfaleinom (Caroli): nakon intravenske primjene 5% -tne otopine bromsulfaleina (pri brzini od 5 ng / kg tjelesne težine) odrediti vrijeme nastanka u duodenalnom sadržaju. Da bi se to postiglo, kap 10% otopine natrijevog hidroksida se stavlja u 30 sekundi - ljubičasta bojenja (kromodiagnostika) ukazuje na prisutnost bromsulfaleina. Kod LF-a dolazi do odgode uklanjanja indikatora na 20-40 minuta (obično 5-15 min). Također možete odrediti eliminaciju bromsulfalein OIE jetre. U tu svrhu, sadržaj indikatora u krvi određuje se prije i 45 minuta nakon intravenozne infuzije bromsulfaleina. Kada SJ u krvotoku ostane> 10% ubrizgane boje (normalno pretraživanje)

Kako je Gilbertov sindrom klasificiran: ICD kôd

Genetska bolest, posljedica koja se smatra neuspjehom normalizacije bilirubina, zove se Gilbertov sindrom. Kod ljudi jetra ne može neutralizirati ovaj element. Počinje se akumulirati, uzrokujući teške komplikacije.

Gilbertov sindrom, u pravilu, ne ometa vlasnika. Uglavnom, jedini znak patologije je žutica u blagom obliku.

Šifra tumačenja mkb 10

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, Gilbertov sindrom se odnosi na bolesti endokrinog tipa i metaboličkih poremećaja. Gilbertova bolest (ICD-10 kod, E 80.4) znači prekomjernu količinu bilirubina za prirođene ili stečene uzroke. Sindrom uzrokuje nestajanje kože, kao i sluznice.

Dobiveni uzroci uzrokovani su oštećenjem jetre i pretjeranom slomom crvenih krvnih stanica.

Tko je više osjetljiv na ovaj sindrom?

Gilbertov sindrom smatra se generičkom bolešću i vrlo je rijedak. Osobe s takvom patologijom imaju samo 4% u svijetu. Najčešće muškarci su izloženi ovom sindromu. Prisutnost jednog od roditelja s ovom dijagnozom može ukazivati ​​na vjerojatnost da je dijete naslijedilo.

Obilježje ove patologije je rizik od kolelitijaze. Uzrok razvoja sindroma smatra se defektnim genom koji pridonosi porastu bilirubina. Za Gilbertovu bolest karakterizira povećanje neizravnog bilirubina. To se izražava u žutosti kože i očnjaka.

Moguće komplikacije

Opasnost je u akumulaciji bilirubina u žučnom traktu i jetri. Prema tome, to utječe na sve tjelesne sustave. Šanse za blokiranje žučnih kanala su visoke.

Vrlo ozbiljna komplikacija je nuklearna žutica. Neizlječivi efekti se razvijaju, a funkcioniranje mozga poremećeno je. Tijekom trudnoće, sindrom dovodi do gubitka fetusa.

Posebna priprema na bazi prirodnih tvari.

Cijena lijeka

Liječnički pregled

Prvi rezultati se osjete nakon tjedan dana administracije.

Pročitajte više o drogama

Samo 1 puta dnevno, 3 kapi

Upute za uporabu

Ali obično povišeni bilirubin ne bi trebao uzrokovati anksioznost. Simptomi se pojavljuju ako su prisutni povoljni čimbenici (stresni uvjeti, alkoholna pića, nezdrava hrana). Remisiju bolesti produžuje se kompetentnom prevencijom.

Metode liječenja

Bolest nije opasna za zdravlje, a komplikacije su iznimno rijetke. Kao rezultat ovog posebnog tretmana, Gilbertova bolest neće zahtijevati.

U bolnici

Terapija lijekovima se koristi za uklanjanje znakova bolesti. Da bi se spriječila njihova manifestacija, koriste se metode bez lijekova: posebnu prehranu, specifični režim, uklanjanje učinaka koji mogu uzrokovati pogoršanje.

Ako je potrebno, koristite sljedeće metode liječenja:

  • Propisujte lijekove koji smanjuju sadržaj bilirubina. To uključuje proizvode koji sadrže fenobarbital. Lijek se uzima oko mjesec dana, dok simptomi žutice nestanu i normalna razina bilirubina vraća se. Ovaj tretman ima veliki nedostatak: lijekovi su zarazni. I zaustavljanje lijekova smanjit će njihovu učinkovitost na ništa. Usput, mnogi pacijenti zamjenjuju fenobarbital s blagim učincima: Valocordin ili Corvalol.
  • Korištenje aktivnog ugljena i diuretika. Oni ubrzavaju apsorpciju i uklanjaju bilirubin.
  • Za neutraliziranje bilirubina napravljene su injekcije albumina. To je nužno kad bilirubin dosegne kritičnu točku povećanja.
  • Dodijelite vitamine skupine B.
  • Za normalizaciju funkcije jetre propisane su hepatoprotectors (Essentiale).
  • U slučaju pogoršanja, uzimaju se koleretični lijekovi (Hofitol).

Fototerapija je popularna. Posebne plave svjetiljke uništavaju bilirubin u koži, a također uklanja vlažnost kože. Ponekad se simptomatsko liječenje propisuje lijekovima koji zaustavljaju proljev, smanjuju mučninu i različite pojave loše probave. Antibiotska terapija se koristi za sprečavanje širenja infekcije. Saznajte više o liječenju bolesti u bolnici.

Temelj Gilbertovog sindroma su svojstva tijela koje su uzrokovane mutacijom gena u DNA. Zbog toga nedostaje poseban način terapije. Treba jednostavno slijediti određena pravila i pomno pratiti zdravlje.

Folk metode

U borbi protiv bolesti ne bi trebao biti isključen i folk metode. Dobro očistiti i poboljšati rad holesterinih buta jetre. Sljedeće biljke se koriste: kalendula, ružina ruža, kukuruzna svila, školjka.

Potrebno je istaknuti neke recepte:

  • Sok od grude je istisnut. Uzmi 15 ml dnevno 10 dana.
  • Mješoviti aloe, sok od repe, mrkve i rotkvice. Dodan je rastopljeni med. Smjesa se uzima u 2 žlice dnevno. Čuvajte potrebu u hladnjaku.
  • Brewed corn silk. Treba ga uzeti šest puta dnevno.

Treba imati na umu da prije korištenja tradicionalne medicine uvijek se morate posavjetovati s liječnikom.

Preventivne mjere

Gilbertova bolest ima genetsku prirodu, pa prevencija ne može spriječiti stanje. Može samo ublažiti pogoršanje

Potrebno je slijediti određena pravila:

  • Potrebno je izbjeći domaće čimbenike koji mogu nepovoljno utjecati na jetru.
  • Uklonite stresne situacije.
  • Dijeta treba pregledati.
  • Smanjite teški fizički napor.
  • Preporučljivo je koristiti čistu vodu oko 2 litre dnevno.
  • Kada depresija ne pogoršava stanje i posavjetujte se sa stručnjakom.

Liječničke preporuke za Gilbertov sindrom

Svakom pacijentu se daju kliničke preporuke, čija provedba olakšava život pacijentu.

Oni su kako slijedi:

  • Izbjegavajte izlaganje izravnoj sunčevoj svjetlosti.
  • Nemojte zanemariti liječenje zaraznih bolesti, posebno ako se radi o žučnjaku i jetri.
  • Pržena hrana je zabranjena.
  • Post je zabranjen.
  • Izuzmite samotamnjenje, jer može doći do ozbiljnih posljedica.

Ako slijedite ove preporuke, bolest neće uzrokovati nikakve probleme.

pogled

Hiperbilirubinemija i dalje postoji za život, ali nema vjerojatnosti smrti. Promjene u jetri obično ne napreduju. S odgovarajućim liječenjem s cordiaminom ili fenobarbitalom, količina bilirubina je smanjena.

Gilbertov sindrom se ne može potpuno ukloniti. Ali bolest je benigna u prirodi i ne uzrokuje pojavu malignih poremećaja. Ako slijedite upute liječnika i strogo pratite trenutno stanje, razdoblje remisije traje mnogo godina. Simptomi neće biti poremećeni.

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom (prema ICD-10 E80.4)

Gilbert sindrom (jednostavna obitelj cholehemia, ustavna hyperbilirubinemia, idiopatska razdružiti hyperbilirubinemia, nonhemolytic obitelj žutica) - pigmentosa steatoza, karakterizira umjerena prekidima povećanje sadržaja nisu vezani (neizravno) bilirubina u krvi, zbog povrede unutarstanični transport bilirubina u hepatocitima na mjesto njegove povezanosti s glukuronske kiseline, smanjenje stupnja hiperbilirubinemije pod djelovanjem fenobarbitala i autosomno dominantnog tipa IAOD. Ovaj benigni, ali kronični protok bolest najprije je dijagnosticiran 1901. od strane francuskog gastroenterologa Augustina Nicolas Gilberta.

Najčešći oblik nasljednih pigmentiranih hepatocita, koji se otkriva u 1-5% populacije. Sindrom je čest među Europljanima (2-5%), Azijcima (3%) i Afrikancima (36%). Bolest se prvo očituje u adolescenciji i mladoj dobi, 8-10 puta češće kod muškaraca.

U slučaju patogeneze sindroma dolazi do povrede hvatanja bilirubina mikrosomima vaskularnog pola hepatocita, kršenja njegovog transporta s glutation-S-transferazom, isporukom nekonjugiranog bilirubina u mikrosomale hepatocita, kao i nedostatkom enzima u mikrosoma uridin difosfat glukuroniltransferaze. Posebna značajka je povećanje sadržaja nekonjugiranog bilirubina koji je netopiv u vodi, ali dobro topljiv u mastima, stoga može komunicirati s fosfolipidima staničnih membrana, posebice mozga, što objašnjava njegovu neurotoksičnost. Postoje najmanje dva oblika Gilbertovog sindroma. Jedan od njih je karakteriziran smanjenjem klirensa bilirubina u odsustvu hemolize, drugom na pozadini hemolize (često latentne).

Morfološke promjene u jetri karakterizirane su masnom distrofijom hepatocita i akumulacijom žućkasto-smeđeg pigmenta lipofuscina u stanicama jetre, često u središtu lobula uz kapilarne žile.

Induktori enzima hepatocitnog monooksidaza sustava: fenobarbital i zixorin (flumecinol) u dozama od 0,05 do 0,2 g na dan tijekom 2-4 tjedna. Pod njihovim utjecajem, razina bilirubina u krvi se smanjuje i dispeptički fenomeni nestaju. U postupku liječenja fenobarbitalom ponekad se javlja letargija, pospanost i ataksija. U tim slučajevima, minimalna količina lijeka (0,05 g) propisana je prije spavanja, što vam omogućuje dugo uzimanje. Kada se uzimaju zixorin, postoji dobra podnošljivost lijeka, odsutnost nuspojava.

Postoje sumnje u Zixorin: od 1998. njegova distribucija u Rusiji zabranjena je, a proizvođač (Gideon Richter) više ne proizvodi.

Kordiamin možete primijeniti 30-40 kapi 2-3 puta dnevno tijekom tjedna. Zbog činjenice da značajan dio bolesnika razvija kolecistitis i kolelitijazu, preporučuje se uzimanje infuzija koleretskih biljaka, periodično provođenje tubusa sorbitola (ksilitola), soli Karlovy Vary soli i Barbare. Ako bilirubin dosegne 50 μmol / l i uz to slabo zdravlje, moguće je uzimati fenobarbital u kratkom tijeku (30-200 mg / dan za 2-4 tjedna). Phenobarbital je dio takvih lijekova kao što su barboval, Corvalol i valocordin, tako da neki vole koristiti ove kapi (20-25 kapi 3 puta dnevno), iako se učinak ovog liječenja promatra samo u malom broju bolesnika.

Uklanjanje konjugiranog bilirubina (pojačana diureza, aktivni ugljen kao adsorbent bilirubina u crijevu);

Vezanje već cirkulirajućeg bilirubina u krvi (davanje albumina u dozi od 1 g / kg tijekom 1 sata). Posebno je poželjno davati albumin prije zamjenske transfuzije krvi;

Razaranje bilirubina fiksiranog u tkivima, čime se oslobađaju periferni receptori koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprečavaju njegov prodor kroz krvno-moždanu barijeru. To se postiže fototerapijom. Maksimalni učinak promatran je na valnoj duljini od 450 nm. Plave žarulje su učinkovitije, ali otežavaju promatrati kožu djeteta. Izvor fotografije nalazi se na udaljenosti od 40 do 45 cm iznad tijela. Oči moraju biti zaštićene.

Želja za izbjegavanjem čimbenika izazivanja (infekcija, tjelesno i mentalno stanje, alkohol i hepatotoksični lijekovi)

Dijeta s ograničavanjem vatrostalnih masti i proizvoda koji sadrže konzervanse.

Vitamin terapija - posebno vitamini skupine B.

Preporučena koleretska sredstva.

Sanacija kroničnih infekcija i liječenje postojeće patologije žučnog sustava.

U kritičnim slučajevima - razmjena transfuzije krvi.

Mogući prihvaćanje hepatoprotezora: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Kolagog tijekom egzacerbacija

Klinički se očituje ne prije nego u dobi od 20 godina. Često pacijent nije svjestan da pati od žutice dok se ne otkrije na kliničkom pregledu ili tijekom laboratorijskih studija.

Metode fizikalnog pregleda

- ispitivanje - povijest rekurentnih epizoda blage žutice koja se javlja češće nakon fizičkog prenapona ili zarazne bolesti, uključujući influencu, nakon produženog posta ili nakon niske kalorijske prehrane, ali u bolesnika s hemolizom razina bilirubina se ne povećava za vrijeme gladovanja;

- pregled - subicterične sluznice i koža.

- kompletan broj krvi;

- mokrenje,

- razina bilirubina u krvi - porast ukupne bilirubinske razine zbog neizravne frakcije;

- test s gladovanjem - povećanje razine bilirubina na pozadini gladi - U roku od 48 sati pacijent prima hranu energetske vrijednosti od 400 kcal / dan. Prvi dan testa na prazan želudac i dva dana kasnije određuje se bilirubin u serumu. Kada se podiže za 50 do 100% uzorka smatra se pozitivnim.

- test s fenobarbitalom - smanjenje razine bilirubina uz uzimanje fenobarbita inducirajući konjugirane jetrene enzime;

- test s nikotinskom kiselinom - u / u uvodu uzrokuje povećanje razine bilirubina smanjenjem osmotskog otpora crvenih krvnih stanica;

- test stolice za stercobilin - negativan;

- molekularna dijagnostika: DNA analiza UDHTT gena (mutacija na TATAA razini detektira se u jednoj od alela);

- enzimi u krvi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - obično unutar normalnih vrijednosti ili malo povišenog.

Ako postoje dokazi:

- serumski proteini i njihove frakcije - može se promatrati povećanje ukupnog proteina i disproteinemije;

- protrombinsko vrijeme - unutar normalnih granica;

- biljezi hepatitisa B, C i D - odsutnost markera;

- bromsulfalein test - smanjenje bilirubina u raspodjeli od 20%.

Instrumentalne i druge dijagnostičke metode

Obvezno: ultrazvuk trbušnih organa - određivanje veličine i stanja parenhima jetre; veličina, oblik, debljina stijenke, prisutnost kamenja u žučnim mjehurima i žučnim kanalima.

Ako postoje dokazi: perkutana biopsija jetre s morfološkom procjenom biopsije - za isključenje kroničnog hepatitisa, ciroze jetre.

Ako postoje dokazi: klinička genetika - za provjeru dijagnoze.

(Crigler-Nayarov sindrom, Dabin-Johnson, Rotor), virusni hepatitis, mehanička i hemolitička žutica. Značajka Gilbertovog sindroma je obiteljska, nekonjugirana, nehemolitička (što je oko 2 oblika, od kojih je jedna s latentnom hemolizom?) Hiperbilirubinemija. Diferencijalni dijagnostički kriterij za uklanjanje virusnog hepatitisa je odsutnost serumskih markera replicirajuće i integrativne faze razvoja hepatitis B, C i delta virusa. U nekim slučajevima potrebna je biopsija jetre jetre za razlikovanje Gilbertovog sindroma i kroničnog hepatitisa s malom izraženom kliničkom aktivnošću. Konjugirana hiperbilirubinemija, prisutnost tumora, kamenca, stezanja bilijarnog sustava i gušterače, koji se potvrđuju ultrazvukom, endoskopijom, CT, itd., Pogoduju opstrukcijskoj žutici.

Diferencijalna dijagnoza Gilbertovog sindroma s Dabin-Johnson i Rotorovim sindromima:

- Bol u pravom hipohondriju - rijetko, ako postoji - bolan.

- Cistična koža je odsutna.

- Povećana jetra - obično, obično malo.

- Proširenje slezene - br.

- Povišeni serumski bilirubin - uglavnom neizravni (nevezani)

- Povećani koproporfirini u urinu - br.

- Djelovanje glukuronil transferaze je smanjenje.

- Test bromsulfaleina - često norma, ponekad lagani pad klirensa.

- Biopsija jetre - normalno ili lipofuscinsko taloženje, masna degeneracija.

Usklađenost s režimom rada, prehrane, odmora. Izbjegavajte znatno fizičko naprezanje, ograničavanje tekućine, gladovanje i hiperinzulat. U prehrani bolesnika, posebno u razdoblju pogoršanja, preporučuje se ograničavanje masnih mesa, prženih i začinjenih jela, začina, konzervirane hrane. Pijenje alkohola je neprihvatljivo. Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.

Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija i dalje postoji za život, ali ne prati povećanje smrtnosti. Progresivne promjene u jetri obično se ne razvijaju. Kada osiguravaju život takvih ljudi, oni se klasificiraju kao normalni rizik. U liječenju fenobarbita ili cordiamina, razina bilirubina smanjuje se na normalu. Treba upozoriti pacijente da se žutica može javiti nakon interne infekcije, ponovljenog povraćanja i preskakanja obroka. Zabilježena je visoka osjetljivost pacijenata na različite hepatotoksične učinke (alkohol, mnogi lijekovi, itd.). Možda je razvoj upale u žučnog trakta, bolesti žučnog kamenca, psihosomatskih poremećaja. Roditelji djece oboljelih od ovog sindroma trebaju se obratiti genetičaru prije planiranja druge trudnoće. Isto treba učiniti ako se rođak dijagnosticira u rođacima parova koji žele imati djecu.

Gilbertov sindrom

RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički dokumenti Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2010. (red. Br. 239)

Opće informacije

Kratak opis


Protokol "Gilbertov sindrom"

ICD-10 kodovi: E 80.4

klasifikacija

Postoji jedna glavna dijagnoza.

dijagnostika


Pritužbe i anamneza
Umjereno žutica s povremenim pogoršanja fizičkog pozadini napona, febrilne bolesti, pogreške u prehrani, psihički stres, gladovanje, lijekom opterećenja (levometsitin, prednizolon, vitamin K).
Prisutnost rođaka s periodičkom hiperbilirubiemija.
Sindrom asteničnih-vegetativni: razdražljivost, umor, znojenje, psiho-emocionalna nestabilnost, manje dispeptički simptomi su gubitak apetita, mučnina, bol u desnom gornjem kvadrantu ili epigastričan.


Fizikalni pregled: žutica manifestira kao ikteričan bjeloočnice, ikteričan kože bojenja samo u pojedinog bolesnika kao mat ikteričan obojenosti uglavnom osobe uši, tvrdog nepca, kao i aksilarne područjima, dlanove, stopala.
Cholemia može biti bez žutice. U nekim pacijentima - ksanthelamu kapaka, raspršene pigmentne mrlje na koži.
Jetra od uobičajene konzistencije protječe iz hipohondrija za 1,5-3,0 cm u 20%, slezena nije opipljiva. Broj pacijenata ima višestruku stemsku disembriogenezu.


Laboratorijska ispitivanja: UAC 40% - visoko sadržaja hemoglobina (140-150,8 g / l), eritrociti 4,9-5,8 × 10 12 litara. 15% - retikulocitoza. U biokemiskoj analizi krvi - neizravni hyperbilirubinemia (18,81-68,41 mol / l).


Instrumentalne studije: ultrazvuk trbušnih organa - reaktivne ili difuzne promjene u jetri.


Indikacije za savjetovanje stručnjaka:

3. Infektivni - hepatolog (ako je indiciran).


Minimalni pregled kod slanja u bolnicu:

1. Ultrazvučni pregled trbušnih organa.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Izlijevanje na helmintih jaja.

4. struganje za enterobiazu.


Popis glavnih dijagnostičkih mjera:

1. Kompletna krvna slika (6 parametara).

2. ultrazvuk trbušnih organa.

3. Određivanje bilirubina i njegovih frakcija.

4. Određivanje ukupnog proteina.

5. Određivanje proteinske frakcije.

6. Određivanje kolesterola.

7. Određivanje alkalne fosfataze.

8. Provesti timolski test.

9. Određivanje željeza.

10. Izlili na helminth jaja.

11. struganje za enterobiozu.

14. Infektivni hepatolog (ako je indiciran).


Dodatne dijagnostičke studije:

1. Coagulogram (vrijeme protrombina, fibrinogen, fibrinolitička aktivnost hematokrita u plazmi).

2. Definicija retikulocita.

3. Definicija ALT.

4. Definicija AST.

6. Definicija kreatinina.

7. Zaustavljanje definicije. dušik.

8. Opća analiza urina.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza nasljednih pigmentiranih hepatocita

Poglavlje 6. Bolesti jetre

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbert sindrom - pigment steatoza (jednostavno obitelj cholehemia, konstituirajući hyperbilirubinemia, idiopatska nekonjugirani hyperbilirubinemia, porodične non-hemolitički žutica) s autosomno dominantno načinu nasljeđivanja koje karakterizira intermitentne umjereno povećanje sadržaja nevezanog (neizravne) bilirubin. Sindrom je prvi put opisao francuski liječnici A.N. Gilberta i P. Lereboulleta 1901

Ovo je najčešći oblik nasljedne pigmentirane hepatoze, koji se otkriva u 2-5% populacije. Među bijelcima, prevalencija sindroma je 2-5%, među Mongoloidima - 3%, među Negroidima - 36%. Bolest se manifestira u adolescenciji i javlja se gotovo tijekom cijelog života. Češće je kod muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Sindrom je uzrokovan mutacijom u UGT1A1 gena koji kodira enzim uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). U patogenezi sindroma nalaze se slijedeće veze:

• kršenje hvatanja bilirubina mikrosomima vaskularnog pola hepatocita;

• poremećaj prijenosa bilirubina putem glutation-8-transferaze, koji donosi nekonjugirani bilirubin na hepatocitne mikrosome;

• inferiornost enzimskog mikrosoma UDVHT, s kojim je bilirubin konjugiran s glukuronskim i drugim kiselinama.

U Gilbert sindrom UDFGT aktivnost je smanjena samo 10-30% u usporedbi s normalnim, glavni značaj prekida snimanje bilirubin hepatocitima, koja je povezana s anomalija permeabilnosti membrane i unutarstanični transport defekt proteina.

Izmjena bilirubina sastoji se od transporta u krvnoj plazmi, hvatanja jetrom, konjugacije, izlučivanja žuči (Slika 6-1).

Svaki dan u ljudskom tijelu, proizveden oko 250-300 mg nekonjugirani bilirubin: 70-80% tog iznosa - rezultat dnevnog propadanja eritrocita hemoglobina; 20-30% načinjen od hem proteina u koštanoj srži i jetri. Tijekom dana, zdrava osoba otapa oko 1% cirkulirajućih crvenih krvnih stanica.

Bilirubin, koji je formiran u stanicama retikuloendotelijuma, je toksični spoj. Naziva se nekonjugiranim, neizravnim ili slobodnim, nevezanim bilirubinom (zbog specifičnosti reakcije u njegovom određivanju), topljiv u vodi. Zato je u krvnoj plazmi prisutan u obliku spoja s albuminom. Albumin-bilirubin kompleks sprečava ulazak bilirubina kroz glomerularnu membranu u urin.

Trenutnim indirektni bilirubin krv ulazi u jetru, gdje je ovaj oblik bilirubina prevesti u manje toksične obliku - izravnog (povezane), konjugirani bilirubin. Obje frakcije čine ukupni bilirubin.

U jetri, nekonjugirani bilirubin se odvoji od albumina na mikrovilijskoj razini hepato-

Sl. 6-1. Razmjena i ubrizgavanje bilirubina

cytes, hvatajući ga s intrahepatic protein. Konjugacija bilirubina sa stvaranjem mono- i diglukuronida (konjugirani bilirubin) daje UDPHT.

Izolacija bilirubina u žuči je konačna faza zamjene pigmenta i javlja se kroz citoplazmatske membrane hepatocita.

Žučne konjugirani bilirubin formiranje makromolekularni kompleks s kolesterola, fosfolipida i žučnih soli. Daljnji žučne ulaska u duodenum i tanko crijevo gdje se pretvara u urobilinogen, dio koji se apsorbira kroz stijenku crijeva ulazi u portalnu venu i protok krvi prenosi se u jetri (enterohepatičku cirkulaciju), koji je potpuno uništen.

Glavna količina urobilinogena iz tankog crijeva ulazi u debelo crijevo, gdje se, pod djelovanjem bakterija, pretvara u stercobilinogen i izlučuje se u izmet. Količina fekalne stercobilina i stercobilina varira od 47 do 276 mg / dan, ovisno o tjelesnoj težini i spolu.

Manje od 2% bilirubina izlučuje se u urinu kao urobilin.

Jednostavno žutilo, uključujući ikterichnost bjeloočnice - glavni simptom bolesti. U nekim slučajevima postoji bojenje kože (Sl. 6-2, kao i), posebno stopalima, dlanovima, u nasolabial trokut ispod pazuha.

Sl. 6-2. Gilbertov sindrom: pacijent - sudionik u natjecanju ljepote; b - ultrazvuk: nema promjena; in - macrodrug jetre s akumulacijom lipofuscina

Pacijenti trebaju biti ispitani na dnevnom svjetlu. S električnim svjetlom, boja kože je iskrivljena i može se pogrešno protumačiti.

Žutilo kože i sluznice vidljive biti dobro vidljiva kada razina bilirubina u serumu dostigne 43-50 mol / l i gore.

Žulja i hiperbilirubinemija su povremene prirode, pa su ti simptomi rijetko trajni. Stres (na primjer, tijekom pregleda ili kada postoji puno tjelesne napetosti koja se javlja tijekom dizanja utega) pridonosi pojavi žutice i povećava ictericity of sclera. Simptomi su poboljšani raznim operacijama, katarhalnim bolestima, nepravilnom prehranom, postom, alkoholom i određenim vrstama lijekova. Ukupni bilirubin u Gilbertovom sindromu kreće se od 21 do 51 μmol / l i povremeno se podiže na 85-140 μmol / l.

U polovici slučajeva uočene su dispeptične pritužbe: nadutost, poremećena stolica, mučnina, belching, nedostatak apetita. Pojava žutice može biti popraćena nelagodom u jetri i slabosti.

Sindrom je povezan s displazijom vezivnog tkiva (naročito često u tipu sindroma Marfan i Ehlers-Danlos).

Dijagnoza bolesti uključuje testiranje.

Test za sadržaj bilirubina u krvnom serumu, koji se povećava na pozadini posta. Pacijent prima prehranu 2 dana, energetska vrijednost koja ne prelazi 400 kcal / dan. Izvršite određivanje razine bilirubina u krvnom serumu na prazan želudac i nakon 48 sati. Uzorak je pozitivan ako je njegov porast

Test s fenobarbitalom - razina bilirubina se smanjuje uzimanjem fenobarbita inducirajući konjugirane jetrene enzime.

Ispitivanje nikotinskom kiselinom - intravenska primjena lijeka uzrokuje povećanje razine bilirubina smanjenjem osmotskog otpornosti eritrocita.

Rezultat analize stolice za stercobilin je obično negativan.

Hepatici, osobito, razine AST, ALT, alkalne fosfataze i drugi enzimi, u pravilu, su unutar normalnog raspona ili malo povišeni. Može doći do porasta ukupnog proteina i disproteinemije; protrombinsko vrijeme - unutar normalnih granica. Označavači hepatitisa B, C i D su odsutni.

Molekularna dijagnostika uključuje DNA analizu PDHGT gena.

Upotreba ultrazvuka trbušnih organa za određivanje veličine i stanja parenhima jetre (Sl. 6-2, b); dimenzije, oblik, debljinu stijenke, moguće kamenje u žučnim kanalima i žučnim kanalima.

Ako postoje naznake za isključenje kroničnog hepatitisa (CG) i ciroze jetre, provodi se biopsija perkutane jetre s morfološkom procjenom biopsije.

Morfološke promjene u jetrenim hepatocitima masnom naznačen i njihovo akumuliranje u žućkasto-smeđeg lipofuscin pigment, često u sredini režnjeva duž kapilare žuč (Sl. 6-2, c).

Diferencijalna dijagnoza uključuje sve vrste hiper (tablica. 6-1), hemolitička anemija, prirođene cirozu jetre i hepatitisa, Bilijarna atrezija poteza ili tanko crijevo, itd

Tablica 6-1. Diferencijalna dijagnoza nasljedne hepatoze

Pacijenti obično ne trebaju poseban tretman jer Gilbertov sindrom nije bolest nego pojedinačna, genetski određena značajka organizma. Glavna je važnost poštivanje načina studiranja, rada, odmora, prehrane.

Alkoholna pića i masna hrana su iznimno nepoželjni, ne preporučuju se fizički preopterećenja (profesionalni sportovi), insolacija, duge stanke između obroka i ograničenje tekućine.

Komponente terapije i prevencija egzacerbacija Gilbertovog sindroma:

• isključivanje čimbenika koji izazivaju (infekcije, tjelesno i duševno stres, upotreba hepatotoksičnih lijekova i alkohola);

Epizoda žutice može se riješiti bez upotrebe lijekova.

Ako bilirubin razini do 50 mol / l, a uz lošeg zdravlja, mogu se dobiti kratki tijek fenobarbitala (1,5-2,0 mg / kg, odnosno 30-200 mg / dan u 2 podijeljenim dozama za 2-4 tjedna). Phenobarbital (luminal *) je dio takvih lijekova kao što su Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, pa ponekad preferiraju korištenje ovih lijekova (20-30-40 kapi 3 puta dnevno tijekom 1 tjedna),

iako se učinak takvog liječenja promatra samo u malom broju bolesnika. Pomoću enzima induciraju monooksidaznoy hepatocita sustav osim fenobarbital, iz ziksorin (flumetsinol *) dodijeljena doza adolescenti 0.4- 0.6 g (4-6 kapsula) 1 put tjedno, ili 0.1 g 3 puta dnevno unutar 2-4 tjedna Pod utjecajem ovih lijekova razina bilirubina u krvi se smanjuje, dispeptički simptomi nestaju, ali tijekom liječenja pojavljuju se letargija, pospanost i ataksija. U takvim slučajevima, ti lijekovi su propisani u minimalnim dozama prije spavanja, što vam omogućuje da ih odvojite dugo.

Zbog činjenice da značajan dio pacijenata razvija kolecistitis i žučne kamence, preporučuje se uzimanje koleretskih infuzija, periodično provođenje tubula od sorbitola (ksilitola), Karlovy Vary soli itd. (Essentiale *), silibinin (Karsil *), ekstrakt ekstrakta mlijeka čičaka (legalon 70 *), ekstrakt lišća artičoke (hofitol *), Liv 52 *; koleretika: cholagol *, kolenzim *, allohol *, berberin *, holosas *; vitaminska terapija, osobito vitamini skupine B.

Uklanjanje konjugiranog bilirubina moguće je uz pomoć poboljšane diureze, uporabe aktivnog ugljika, adsorpcije bilirubina u crijevu.

Termička fizioterapija na području jetre je kontraindicirana.

Kroz fototerapiju postiže se uništavanje bilirubina u tkivu, čime se oslobađaju periferni receptori koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprečavajući njegov prodor kroz krvno-moždanu barijeru.

Prevencija uključuje pridržavanje rada, prehrane, odmora. Izbjegavajte znatno fizičko naprezanje, ograničavanje tekućine, gladovanje i hiperinzulat. Korištenje alkohola, hepatotoksičnih lijekova je neprihvatljivo.

Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.

Obavezna rehabilitacija kroničnih infekcija i liječenje postojeće patologije žuči.

Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija i dalje postoji za život, ali ne prati progresivne promjene u jetri i povećanje smrtnosti. Kada se životno osiguranje, takvi ljudi klasificiraju kao normalni rizik. U liječenju fenobarbita, razina bilirubina je smanjena na normalne vrijednosti. Možda je razvoj upala u žučnom sustavu, JCB, psihosomatski poremećaji.

Roditelji djece oboljelih od ovog sindroma trebaju se obratiti genetičaru prije planiranja druge trudnoće.

Isto treba učiniti ako rodbini parova koji planiraju imati djecu dijagnosticiraju ovaj sindrom.

DEGENERACIJA FATIJALNIH ŽIVOTA

K76.0. Masna degeneracija jetre.

Gepatozy (masne jetre, nealkoholnog steatohepatitisa) - skupina bolesti jetre koje se temelje na poremećaj metabolizma u hepatocitima i razvijaju u stanicama jetre degenerativne promjene, upalne pojave odsutni ili slabovyrazheny.

Posljednjih godina došlo je do značajnog porasta učestalosti degeneracije masne jetre, uglavnom zbog povećanja prevalencije pretilosti. Među pacijentima koji su podvrgnuti biopsiji jetre, otkrivaju se približno 7-9% slučajeva hepatosisa u zapadnim zemljama i 1-2% u Japanu.

Etiologija i patogeneza

Uzroci bolesti su pretilost, dijabetes melitus, dislipidemija, brzo gubitak težine, nedostatak proteina u prehrani, kongenitalni nedostaci β-oksidacije masnih kiselina, nedostatak α-1-antitripsina, učinci toksičnih tvari za jetru, uključujući alkohol, itd. Hepatosis može biti kao nezavisna bolest i manifestacija drugih bolesti.

Prekomjerna nakupina masnoća u jetrenom tkivu (u hepatocitima i Ito stanicama) može biti posljedica prve izloženosti (slika 6-3, a, d) - zasićena lipidima, jednostavnim ugljikohidratima i visoko kaloričnom hranom:

• povećanje unosa slobodnih masnih kiselina u jetru;

• smanjenje brzine β-oksidacije slobodnih masnih kiselina u mitohondrijama jetre;

• povećana sinteza masnih kiselina u mitohondrijima jetre;

• smanjenje sinteze ili izlučivanja lipoproteina vrlo niske gustoće i izvoza triglicerida u njihovom sastavu.

Rezultat kršenja prehrane su inzulinska rezistencija i masna infiltracija jetre.

Drugi utjecaj (vidi sliku 6-3, d) podrazumijeva kršenje uklanjanja lipida iz jetre, što se događa kada se smanji broj tvari koje su uključene u njihovo preradu (protein, lipotropni čimbenici). Oštećeno je stvaranje fosfolipida iz masti, β-lipoproteina i lecitina. U patogenezi, faktor nekroze tumora - a, endotoksin, imunološki čimbenici su važni. Vjeruje se da, bez obzira na uzroke steatisa, osnova upalnih nekrotičnih promjena u jetri su univerzalni mehanizmi. Budući da su visoko reaktivni spojevi, slobodne masne kiseline služe kao supstrat za lipidnu peroksidaciju. Formirani slobodni radikali uzrokuju uništavanje lipida, proteinskih komponenti membrana, receptora jetre, itd., Uzrokujući daljnje promjene u jetri.

Postoje pigmentne i masne hepatoze. Najčešće, pojam "hepatoza" znači masnu hepatocirus (steatosis), budući da je pigmentna hepatoza puno manje uobičajena i tretirana odvojeno (vidi "Rijetke sindrome"), osim Gilbertovog sindroma.

Klinička slika i dijagnoza

U početnim fazama simptomi su minimalni. U pravilu, tok bolesti je skriven, samo povećanje aktivnosti hepatičnih transaminaza i hepatomegalije. U mnogim pacijentima, abnormalna funkcija jetre otkrivena je slučajno tijekom pregleda drugih bolesti. Postoji minimalna ili umjereno izražena aktivnost upale u jetri, otkrivena tijekom biokemijskih istraživanja krvnog seruma. Međutim, bez liječenja može se promatrati prijelaz na cirozu jetre, a fenomeni zatajenja jetre postupno se povećavaju.

Steatoza često čine zaključak liječnika dijagnostici, na osnovu karakterističnih obilježja: jedinstven povećanje jetre, difuzno povećanje njegove echogenicity (ponekad izraženo) zadržavajući svoju homogenost, iako je napredovanje procesa postoji karakterističan zrnatost parenhim, što ukazuje na početak razvoja steatohepatitisa i hepatitis (Sl. 6-3, b).

Prema morfološkim istraživanjima, steatohepatitis je prekomjerna akumulacija triglicerida u jetri, koja je popraćena oštećenjem staničnih membrana i drugih organela hepatocita, upalnim procesom, fibrozom do ciroze jetre (Sl. 6-3, c).

Sl. 6-3. Funkcije i bolesti jetre: a - sudjelovanje jetre u metabolizmu lipida; b - ultrazvuk: hepatomegalija i povećana ehogenost jetre; in - makropreparacija: jetrena steatoza; g - postavljena formacija patologije jetre

Dijeta terapija je trajna i sigurna metoda liječenja masne jetre.

Kako bi se normalizirala oksidacija masnih kiselina u mitohondrijima, poboljšati transport triglicerida iz jetre, smanjiti procese peroksidacije lipida, propisati lijekove koji poboljšavaju metabolizam lipida - hepatoprotectors, vitamin B12, folna kiselina, tioktična kiselina (lipoična kiselina *) itd.

Temelj primarne prevencije je zdrav stil života i zdrava prehrana (Sl. 6-4). Preporuča se dovoljno fizičke aktivnosti.

Sl. 6-4. Piramida hrane u masnoj jetri

Kliničko promatranje opisano je dolje (vidjeti "Prevencija kroničnog hepatitisa").

Uz isključenje uzročnih čimbenika i pravodobno liječenje, oporavak je moguć, međutim, hepatoza se može pretvoriti u kronični hepatitis i ciroza (vidi sliku 6-3, d).

K73. Kronični hepatitis.

Kronični hepatitis je skupina bolesti praćeni razvojem difuznog upalnog procesa u jetri, koji traje više od 6 mjeseci, potvrđenim biokemijskim pokazateljima, rezultatima morfološke studije jetre, kao i specifičnim markerima u krvnom serumu.

Prevalencija kroničnog hepatitisa nije precizno utvrđena zbog velikog broja izbrisanih i asimptomatskih oblika, nedostatka populacijskih istraživanja. Kronični virus hepatitis (CVH) uzrokovan postojanjem virusa hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kroničnog hepatitisa B + C (16,7%), rjeđe B + D (4,1% %), D + G (ne više od 2%). Hepatitis nepoznate etiologije otkriva se u 16,7% slučajeva.

Moderna klasifikacija hepatitisa prikazana je u tablici. 6-2. S obzirom na etiologiju sljedećih tipova hepatitisa.

• Specifični virusni hepatitis. Glavni oblici takvog hepatitisa su hepatitis A, B i C. Hepatitis D je manje uobičajen u svijetu. Hepatitis E ostaje glavni problem u zemljama u razvoju. Također su opisani i drugi hepatitis virusi (G, TTV, itd.), Ali njihovo kliničko značenje je malo.

• Nespecifični virusni hepatitis uzrokuje skupina virusa koji mogu utjecati na jetru i druge organe. Na primjer, virus infekcije mononukleoze (Epstein-Barr virus), selektivno pogađa stanice retikuloendotelnog sustava (klinički manifestira kao angina, hypersplenism, hepatitis, itd). Adenovirus uzrokuje faryngokonjunktivnu groznicu, akutnu upalu pluća i hepatitis. Herpes simplex virus - infekcija indikatora AIDS-a.

• Hepatitis - manifestacija etiološki neovisne bolesti (s leptospiroza, pseudotuberkulozom).

• Hepatitis povezan s uporabom lijekova - toksično-alergijski i medicinski hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija s acetaldehidom i neki drugi faktor.

• Nespecifični reaktivni hepatitis - reakcija jetrenih stanica na patologiju susjednih organa: gušterača, žučni mjehur, duodenum. Reaktivni hepatitis razvija se u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, YAB duodenumom.

• Među autoimunim oblicima kroničnog hepatitisa identificirano je 3 tipa bolesti (vidjeti Tablicu 6-2).

• Brojne rijetke bolesti jetre mogu imati kliničke i histološke značajke kroničnog upornog hepatitisa:

- primarna bilijarna ciroza;

- primarni sklerozirajući kolangitis;

Stadij fibroze utvrđuje se na temelju patološkog morfološkog ispitivanja uzoraka biopsije jetre (tablica 6-3), približno prema ultrazvučnim podacima (tablica 6-4).

Tablica 6-2. Klasifikacija kroničnog hepatitisa (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Postavljanje na rezultatima histološki pregled jetrenog tkiva i provizorno - stupnjem aktivnosti ALT i AST (1,5-2 normi - minimum, pravila 2-5 - niska, 5 do 10 standardi - fer, iznad 10 normi - teška). ** Utemeljena je na temelju morfološke studije jetre i približno prema ultrazvučnom podacima.

Tablica 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa B u točkama (Knodell R..J Et al., 1994)

Napomena: 1-3 boda - minimalni stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis umjerene težine; 9-12 bodova - umjereni kronični hepatitis; 13-18 bodova - teški kronični hepatitis.

Tablica 6-4. Ultrazvučni kriteriji za faze fibroze jetre kod djece s kroničnim hepatitisom

Mješoviti hepatitis ustanovljen je kao glavna dijagnoza u prisutnosti simultane replikacije 2 vrste virusa i više. Kada se replicira jedan i integrira druge, uspostavlja se glavni hepatitis i popratni.

Kronični virusni hepatitis

B18. Kronični virusni hepatitis.

818,0. Virusni hepatitis B kronični s D-agensom.

818,1. Virusni hepatitis B kroničan bez D-agensa.

818,2. Virusni hepatitis C je kroničan.

818,8. Kronični drugi virusni hepatitis.

818,9. Virusni hepatitis je kroničan, neodređen. Više od 70% uzroka kroničnog hepatitisa su hepatotropni virusi B, C i D. U svijetu postoje 350 do 400 milijuna ljudi zaraženo hepatitisom B, a svake godine oko milijun ljudi umre od infekcije povezane s virusom hepatitisa B (HBV) bolesti, Prevalencija infekcije HBV u različitim zemljama kreće se od 0,1 do 20%. Rizik od akutne infekcije HBV postaje kronično smanjen s dobi: s perinatalnom infekcijom doseže 90%, s infekcijom u dobi od 1-5 godina - 25-35%, i infekcijom s odraslima - manje od 10%.

Etiologija i patogeneza

Mehanizam stvaranja, dijagnoza hepatitisa B i C prikazani su na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipova - AH) detektira se u krvi i drugim biološkim tekućinama (sjeme, slina, nasofaringealna sluz), prenose se na četiri glavna načina:

• perinatalni (od majke do djeteta u prenatalnom razdoblju i kod rada);

• parenteralno (kroz krv);

• horizontalna (s bliskim kontaktom s kućanstvom ili putem zaraženih zajedničkih predmeta, uglavnom promatranih u ranom djetinjstvu).

U djece glavni put prijenosa virusnog hepatitisa B je perinatalan. Ako je trudnica nosač virusnog hepatitisa B (a, štoviše, HBeAg je pozitivan), vjerojatnost infekcije novorođenčeta s razvojem nosača virusa iznosi 90%. Kao odrasli, 25% ove djece umire od kroničnog zatajenja jetre ili raka jetre. Iako se u majčinom mlijeku nalaze HBsAg, HBeAg i DNK virusnog hepatitisa, vrsta hranjenja ne utječe na rizik prijenosa virusnog hepatitisa B. Drugi čimbenici rizika za hepatitis B uključuju:

- transfuzija krvi i / ili njegovih sastojaka;

- ubrizgavanje lijekova, tetovaža, piercinga i drugih invazivnih postupaka na koži;

- neprobojan prodoran seks, osobito analni i vaginalni seks;

- rad u zdravstvenim ustanovama;

U područjima s niskom endemičnosti infekcije HBV, najčešća je pojava kod adolescenata i mladih ljudi. Najčešći prijenosni putevi virusnog hepatitisa B u tim skupinama su seksualni i parenteralni (s nesigurnim injekcijama lijekova, posebice ponovnom upotrebom jednokratnih štrcaljki).

Smatra se da kronični hepatitis B (CHB) predstavlja primarnu kroničnu bolest ili bolest koja se javlja nakon istrošenog ili subkliničkog oblika akutne infekcije.

- početnu ili imunološku toleranciju;

- imunološki odgovor (replicativni), nastavljajući s naglašenom kliničkom i laboratorijskom aktivnošću;

DNK virusa hepatitisa B (HBV DNA) ne uzrokuje citolizu. Oštećenja hepatocita povezana su s imunim odgovorima koji se javljaju kao odgovor na cirkulirajuće virusne i jetrene antigene. U 2 faze virus replikacija izraženih antigena: (Sl. 6-5 a) HBsAg (površine), HBcAg, (nuklearno), HBeAg, imunološki odgovor je izraženiji, što uzrokuje masivni nekrozu parenhima jetre i daljnje mutacije virusa.

Replikacija virusa hepatitisa B također je moguća izvan stanica jetrenih stanica koštane srži, mononuklearnih stanica, štitnjače i žlijezda slinovnica, što uzrokuje extrahepatične manifestacije bolesti.

Putevi prijenosa kroničnog hepatitisa C (CHC) slični su onima u CHB. Za razliku od viralnog hepatitisa B, virus RNA hepatitis C ima izravan hepatotoksični učinak. Kao rezultat toga, replikacija virusa i njegova upornost u tijelu povezani su s aktivnošću i progresijom hepatitisa. Zanimljivo je da virusni hepatitis C može blokirati apoptozu (programiranu smrt) stanica koje su ga pogođene kako bi dugo ostale u ljudskom tijelu. Apoptoza je normalni proces koji olakšava tijelo "istrošenih" ili bolesnih stanica. Protein koji je kodiran u genomu virusnog hepatitisa C, poznat kao NS5A, blokira otvaranje kalijevih kanala u jetrenim stanicama, štiteći svoje "skloništa" od prirodne smrti i dugotrajno zadržavaju u ljudskom tijelu. Životni ciklus virusnog hepatitisa C prikazan je na slici. 6-5, b.

Sl. 6-5. Kronični hepatitis C i B: dijagnoza hepatitisa C i B i dinamika seroloških markera hepatitisa B; b - životni ciklus hepatitisa C virusa

Rizik uzročnik kroničnog hepatitisa D (HGO) je čestica koja sadrži RNA, čija vanjska ljuska predstavlja HBsAg. U središtu čestice je antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se može umnožiti u jetrenim stanicama samo u prisutnosti virusnog hepatitisa B, budući da se njegovi proteini koriste za izlazak iz stanice čestice delta virusa. Bolest prolazi istodobno s virusnim hepatitisom B, poput superinfekcije zavojnice.

Klinička slika kroničnog hepatitisa je slaba i nespecifična. Asimptomatski tečaj opažen je u 25% bolesnika. Formiranje hCG često odvija u ishod akutnog hepatitisa, javlja se u obliku atipični (neuspio, anicteric, subclinical) obliku i rijetko - ako očituju (ikteričan) oblici akutnog hepatitisa. Akutna faza hepatitisa i nastanak kliničkih simptoma kroničnog oblika bolesti podijeljeni su 5 godina ili više.

Kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa ovise o dobi djeteta u vrijeme infekcije, težini morfološkog

promjene u jetri, faza zaraznog procesa (replikacija, integracija), premorbidna pozadina. U djece, za razliku od odraslih, kolestatska varijanta kroničnog hepatitisa je rijetka; u prisutnosti kolestaze, potrebno je isključiti kongenitalne abnormalnosti unutar ili izvanhepatičnih prolaza, nedostatak a-1-antitripsina, cistična fibroza. Glavni sindromi bolesti navedeni su u tablici. 6-5.

Tablica 6-5. Glavni sindrom kroničnog virusnog hepatitisa

Ekstrahepatičkom manifestacije povezane s ekstrahepatičkom replikaciju virusa, češće u kroničnim hepatitisom C, može se pojaviti ponavljajućeg dermatitis, hemoragijski vaskulitis, glomerulonefritis, artropatija, tiroiditis, Sjogrenov sindrom, pancreatopathy. Extrahepaticne manifestacije najčešće se razvijaju u pubertetu, djevojke razvijaju endokrine poremećaje, dječaci razvijaju glomerulonefritis i druge bolesti.

Extrahepatijske manifestacije uključuju vaskularne promjene (Tablica 6-6, Sl. 6-6). U djece, oni su mnogo rjeđi, njihova prisutnost zahtijeva opsežno proučavanje funkcija jetre.

Tablica 6-6. Vaskularne izvanhepatične manifestacije u kroničnom hepatitisu

Sl. 6-6. Vaskularne ekstrahepatske manifestacije u kroničnom hepatitisu: a-telangiectasia; b - kapilare; in - palmar eritema

Specifične metode. Pomoću enzimski vezanog imunosorbenskog testa (ELISA) otkriveni su glavni markeri CG, koristeći lančanu reakciju polimeraze (PCR), detektira se DNA ili RNA virus (Tablica 6-7, Slika 6-5, a).

Tablica 6-7. Marker dijagnoza kroničnog hepatitisa B i C

Serološki markeri virusnog hepatitisa B koriste se za utvrđivanje dijagnoze i stadija bolesti.

Antigeni su prikazani gore (vidi sliku 6-5, a). Protutijela na površinski antigen virusa (anti-HBsAg) pojavljuju se u krvi nakon 3-6 mjeseci i traju dugi niz godina ili, možda, doživotno. Njihovo otkrivanje ukazuje na prethodnu infekciju ili na prethodno cijepljenje.

Nuklearni antigen (HBcAg) u krvi obično ne cirkulira, ali protutijela na nju pojavljuju se u ranoj fazi bolesti, njihov titar brzo dostigne maksimum, a zatim postupno smanjuje (ali ne i potpuno nestaje). Prvo, pojavljuju se protutijela IgM klase (anti-HBcAg IgM), a zatim se pojavljuje IgG. Antigen E (HBeAg) pojavljuje se u krvi kratko vrijeme u nastanku bolesti, što je popraćeno produkcijom protutijela (anti-HBe).

Kronična infekcija HBV je karakterizirana prisutnošću HBsAg i anti-HBcAg IgG u krvi.

U CHC, osim viremije (HCV RNA), otkrivena su antitijela klasa IgM i IgG. Izvan pogoršanja RNA, CHC i anti-HCV IgM nisu otkriveni, ali protutijela IgG klase ostaju prisutna (vidi Tablicu 6-7).

Nespecifične metode uključuju biokemijske, imunološke i instrumentalne studije.

Biokemijski testovi ne sadrže podatke o etiologiji bolesti, već odražavaju prirodu oštećenja jetre i stanje njegove funkcije. To uključuje:

• povećana razina jetrenih enzima: s CG, povećanje ALT-a je izraženije od AST, koji je povezan s različitim lokalizacijom enzima (ALT - u citoplazmi, AST - u mitohondrijima), s cirozom, naprotiv, AST aktivnost prevladava iznad razine ALT; povećanje takvih enzima kao laktat dehidrogenaza, γ-glutamil-transpcptidaza,

• smanjenje metabolizma masti i pigmenata: povećanje izravne frakcije bilirubina, ukupnog kolesterola, β-lipoproteina, alkalne fosfataze, aktivnosti 5-nukleotidaze;

• kršenje sinteze proteinske sinteze jetre: smanjenje ukupnog proteina, povećanje timolskog testa, smanjenje sublimacijskog uzorka, smanjenje razine protrombina, trajna disproteinemija zbog povećanja frakcija globulina, naročito y-globulinima i smanjenja albumina.

Biokemijski sindromi koji odražavaju pogoršanu funkciju jetre prikazani su u Poglavlju 1 (vidjeti Tablicu 1-8, promjene u frakcijama proteina - Sl. 1-16, b).

Imunološka ispitivanja. Karakterizirane nižim razinama T-supresora, povećane razine serumskih imunoglobulina.

Instrumentalne metode. Ultrazvuk jetre je obvezna metoda istraživanja kroničnog hepatitisa, jer omogućuje vizualizaciju jetre, određivanje njegove veličine, identificiranje ciroze jetre i portalne hipertenzije. Čak i uz asimptomatsku bolest uz pomoć ove metode, moguće je otkriti povećanje jetre, promjenu ehogenosti parenhima. Može se upotrijebiti reohepatografija, probijanje biopsije jetre.

Danas je biopsija jetre zlatni standard za dijagnosticiranje bolesti jetre (Sl. 6-7, a). U postupku biopsije pomoću posebne igle dobije se komad jetre promjera od oko 1 mm. Postupak se provodi pod lokalnom ili općom anestezijom i pod kontrolom ultrazvuka, jer je potrebno kontrolirati tijek igle, što vam omogućuje da sigurno manipulirajte.

Stupanj aktivnosti CG često se procjenjuje koristeći polukvantitativni indeks histološkog djelovanja, poznat i kao Knodellov sustav, definiran u točkama (vidi Tablicu 6-3). Histologija biopsije (uzorak tkiva) jetre vam omogućuje da donosite odluku o potrebi i taktici antivirusne terapije.

Morfološki pregled uzoraka biopsije jetre već u prvim mjesecima života djeteta s primarnim kroničnim hepatitisom otkriva znakove dugotrajnih upala, kao i progresivnu fibrozu formiranjem ciroze.

Sl. 6-7. Dijagnoza kroničnog hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (hematoksilin eozin bojenje; χ 400); u - CHC (x 400).

HBV je karakteriziran nekrozom (Sl. 6-7, b); patognomonički znak kroničnog hepatitisa C - vakuolizaciju hepatocitnih jezgri, takozvani mutno staklasti hepatociti, kao i njihova zgusnuta nekroza (Sl. 6-7, c).

Diferencijalna dijagnostika se provodi s nasljednim bolestima (glikogenoza, lipidoza, a-1-antitripsin nedostatak, Gilbertov sindrom i druga pigmentirana hepatoza); parazitski (opisthorchosis, echinococcosis), izmjenjivi (Wilson-Konovalov bolest) itd. U provjeri bolesti pomoću ultrazvuka podataka jetre, esophagogastroduodenoscopy, CT i druge posebne metode istraživanja.

U fazi replikacije (egzacerbacije) hospitalizacija u specijaliziranom odjelu, prikazani su bedreni odmor, stroga dijeta.

Osnovna terapija uključuje imenovanje antivirusnih lijekova. Indikacije za njegovu svrhu:

• prisutnost markera aktivne replikacije hepatitisa;

• Razina ALT je više od 2-3 puta veća od normalne;

• odsutnost kolestaze i znakova ciroze s dekompenzacijom;

• odsutnost teških popratnih bolesti u fazi dekompenzacije;

• odsutnost autoimunih bolesti, imunodeficijencija, mješoviti hepatitis.

Induktori interferona karakteriziraju niska toksičnost i odsutnost nuspojava, za razliku od pripravaka interferona, zahvaljujući njihovoj uporabi, moguće je značajno povećati očekivano trajanje života kod djece i odraslih (Sl. 6-8).

Sl. 6-8. Kronični hepatitis (tečaj i liječenje): a - antivirusno liječenje djece i odraslih osoba s kroničnim virusnim hepatitisom B i C i godinama života; b - prirodni tijek hepatitis B

Pripravci interferona kontraindicirani su u psihozama, epidemijskom sindromu, teškom neutrofalitisu i trombocitopeniji, autoimunim bolestima (AIG, tiroiditisu, itd.), Dekompenziranoj cirotičnoj jetri i bolesti bubrega i bolesti srca u fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (referon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat za pripremu oralne suspenzije - propisan je 30 minuta prije jela, 1-2 ml hlađene kuhane vode se dodaje u bočicu prije uporabe. Injekcije lijeka primjenjuju se s CHB-om u dozi od 5 milijuna IU / m2, a CHC - 3 milijuna IU / m2 površine tijela tri puta tjedno (1 puta s intervalom od 72 sata) s / c ili V / m. Izračunata doza interferona početno se primjenjuje unutar 3 mjeseca. Nakon tog razdoblja provesti kontrolnu studiju (RNA ili DNA virusa, aktivnost). Ako u tim pokazateljima nema jasnog pozitivnog trenda (nestanak RNA, DNA virusa iz krvi, smanjenje ALT-a), bolje je prekinuti liječenje pomoću ove sheme ili prebaciti na kombiniranu terapiju. Ali ako dođe do smanjenja aktivnosti ALT-a, pada koncentracije RNA, DNA virusa u krvi, liječenje prema odabranoj shemi nastavlja se još 3 mjeseca, nakon čega slijedi kontrola

laboratorijska istraživanja. Uz pozitivan trend u kroničnom hepatitisu C, liječenje se i dalje nastavlja kroz 3 mjeseca za konsolidaciju rezultata liječenja. Dakle, tijek liječenja kroničnog hepatitisa B je 6 mjeseci, za kronični hepatitis C - 9-12 mjeseci.

U pedijatrijskoj praksi koristi se Viferon (kombinacija α-interferona s membranskim stabilizatorima), koji je dostupan u rektalnim supozitorijima. Doze za djecu: do 3 godine - 1 milijuna IU, starijih od 3 godine - 2 milijuna IU 2 puta dnevno u intervalima od 12 sati 3 puta tjedno. U bolesnika liječenih programskim protokolom koristeći Viferon, učinkovitost liječenja procjenjuje se u skladu s gore navedenim načelima. Ako u ovoj kategoriji bolesnika s kontrolnom studijom 3 mjeseca nakon početka terapije nema pozitivnog učinka, Viferon se može zamijeniti s referonom *, Roferonom *.

Induktor a-interferona meglumin akridon acetata (cikloferon *) primjenjuje se s CG 6-10 mg / kg dnevno, 10 injekcija dnevno, a zatim 3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca kao složena terapija.

Djeca starija od 7 godina propisana su djeci mlađoj od 7 godina u tabletama od 0,125 oralno nakon jela, prvih 2 dana dnevno, zatim 125 mg svaki drugi dan - 20 tableta, a zatim 125 mg 1 puta tjedno tijekom 10-20 tjedana. Tijek liječenja za CHA - 2-3 tjedna, s CHB - 3-4 tjedna.

U slučaju CHB na pozadini virusne replikacije, lamivudin antivirusne kemoterapije (zeffix, epivir *) preporučuje se u oralnoj otopini i tabletama. Dozirana na 3 mg / kg dnevno za djecu od 3 mjeseca, ali ne više od 100 mg oralno jednom dnevno u trajanju od 9-12 mjeseci. Tablete 100 mg 1 puta dnevno propisane su adolescentima (16 godina i starijima) usta, bez obzira na obrok.

Općenito, interferonska terapija djelotvorna je u 40% bolesnika s kroničnim hepatitisom B i 35% bolesnika s kroničnim hepatitisom C, ali u 10-30% bolesnika nakon završetka liječenja moguće je ponoviti bolest.

U teškom obliku kroničnog hepatitisa C propisani su glukokortikoidi: prednizon ili metilprednizolon u tabletama od 0,001; 0,0025 i 0,005 mg na 1-2 mg / kg dnevno u 2 podijeljene doze bez dnevnog ritma. Nakon postizanja remisije, doza se smanjuje za 5-10 mg do doza održavanja od 0,3-0,6 mg / kg dnevno: 10-15 mg / dan prednizolona ili 8-12 mg / dan metilprednizolona.

Kriteriji za učinkovitost liječenja:

• biokemijsko - najosnovnije određivanje razine ALT-a, a tijekom liječenja aktivnost ALT-a treba odrediti tijekom cijelog tečaja i još 6 mjeseci nakon prekida, a zatim svakih 3-6 mjeseci 3 godine;

• virologija - određivanje RNA, DNA virusa PCR-om;

• histološka - najsigurnija za procjenu učinkovitosti liječenja, ali u praksi nije uvijek ostvariva, osobito u pedijatriji.

Biokemijska remisija na kraju liječenja uključuje normalizaciju razine enzima neposredno nakon završetka terapije; potpuna remisija - normalizacija razina AST i ALT i nestanak RNA, DNA virusa odmah nakon liječenja; stabilna biokemijska remisija - održavanje normalne vrijednosti transaminaza 6 mjeseci ili više nakon prekida terapije; stabilna kompletna remisija - očuvanje normalne razine AST i ALT i odsutnost RNA, DNA virusa 6 mjeseci nakon tretmana.

U slučaju postizanja stabilne potpune remisije, preporučljivo je nastaviti pratiti pacijenta barem 2 godine s učestalošću od 1 svakih šest mjeseci. U fazi remisije (faza integracije HVG) obično se ne provodi antivirusna terapija, a liječenje se sastoji od organiziranja prehrane, režima, povezivanja probiotika, enzima, biljnih lijekova i laksativa kako bi se spriječila gastrointestinalna disfunkcija i intestinalna autointoksikacija.

Popratna terapija je simptomatska i patogenetski tretman.

Kako bi se olakšala kolestaza, pripravci ursodeoksikolnih kiselina (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) koriste se kao monoterapija u neprepremnoj fazi hepatitisa, u replikacijskoj fazi u kombinaciji s interferonima do 6-12 mjeseci pri 10 mg / kg jednom dnevno prije spavanja.

Hepatoprotectors sa sposobnošću zaštite hepatocita propisuju se u tečajevima do 1,5-2 mjeseca. Ponovljeni tečaj - nakon 3-6 mjeseci prema indikacijama.

Ekstrakt lišća artičoke (hofitol *) je biljna medicina koja ima hepatoprotektivne i koleretske učinke. Hofitol * propisan je za djecu stariju od 6 godina za 1-2 tablete ili 1/4 tsp. oralna otopina 3 puta dnevno prije jela, adolescenata - 2-3 tablete ili 0,5-1 tsp. otopina 3 puta dnevno, tečaj - 10-20 dana. Otopina za intramuskularnu ili intravensku sporu primjenu - 100 mg (1 ampula) tijekom 8-15 dana; prosječne doze mogu biti znatno povećane, osobito kod pacijenata koji boluju od pacijenata.

Hepatoprotector "Liv 52 *" je kompleks biološki aktivnih tvari biljnog podrijetla; Propisuje se djeci starijoj od 6 godina, 1-2 tablete 2-3 puta dnevno, adolescenti - 2-3 tablete 2-3 puta dnevno.

Ademethionine (Heptral *) je hepatoprotektor koji ima koleretski i kolekinetički učinak, kao i neki antidepresivni učinak. Djeca se propisuju s oprezom iznutra, u / m, in / in. S intenzivnom skrbi u Zagrebu

prva 2-3 tjedna liječenja - 400-800 mg / dan polako ili in / m; prašak se otopi samo u posebnom priključenom otapalu (otopina L-lizina). Za terapiju održavanja - 800-1600 mg dnevno usmeno između obroka, bez žvakanja, po mogućnosti u jutro.

Glavne preventivne mjere trebale bi biti usmjerene na sprečavanje infekcije virusima hepatitisa, stoga je potrebno rano otkrivanje bolesnika s bijelim oblicima bolesti i njihovo adekvatno liječenje. Nositelji HBsAg zahtijevaju redovito (barem jedno vrijeme u 6 mjeseci) praćenje biokemijskih i viroloških pokazatelja kako bi se spriječilo aktivacija i replikacija virusa.

Za cijepljenje protiv hepatitisa B koriste se rekombinantna cjepiva: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" i dr. RD za novorođenče i djecu mlađu od 10 godina - 10 mcg (0, 5 ml suspenzije), za djecu stariju od 10 godina - 20 μg (1 ml suspenzije).

Preporučuju se novorođenčadi rođeni majkama koji su nositelji hepatitisa B, zajedno s cjepivom, primjenjivati ​​hepatitis B imunoglobulin, a lijekovi se trebaju davati na različitim mjestima. U skladu s pravilima koja postoje u Ruskoj Federaciji, cijepljenje ove kategorije djece provodi se četiri puta prema shemi: 0 (na dan rođenja) -1-2-12 mjeseci života. Protiv hepatitisa B sigurno cijepljene adolescenti u dobi od 11 do 13 godina prema istom uzorku.

Zdravstveni djelatnici i osobe izložene riziku od zaraze hepatitisom B široko su cijepljene. Cijepljenje postupno smanjuje razinu infekcije ruskog stanovništva virusom hepatitisa B.

Cjepivo protiv hepatitisa C još nije razvijeno, pa je stoga prevencija hepatitisa C izgrađena na suzbijanju svih mogućnosti parenteralne (uključujući transfuzije) infekcije.

Kliničko promatranje je opisano niže.

Vjerojatnost potpunog oporavka je zanemariva. U kroničnom hepatitisu B pojavljuje se dugotrajna upornost uzročnika virusa, moguće u kombinaciji s aktivnim patološkim procesom. U prosjeku, nakon 30 godina, 30% bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvija cirozu jetre. U roku od 5 godina, oko jedan od četvata bolesnika s cirozom uzrokovanim hepatitisom B javlja se s dekompenziranom funkcijom jetre, a još 5-10% pacijenata razvija rak jetre (vidi sliku 6-8). Bez liječenja, oko 15% bolesnika s cirozom umre unutar 5 godina. U 1-1,5% slučajeva nastaje ciroza, au preostalih 89% postoji produljena remisija s nosačem HBsAg. S ΧΓD, prognoza je nepovoljna: u 20-25% slučajeva, proces teče u cirozu jetre; ne dolazi do oslobađanja od patogena. CHC protječe polako, nježno, bez zaustavljanja viremija dugi niz godina, s periodičnim povećanjem aktivnosti transaminaze i s naglašenom sklonosti fibrozi. Kako napreduje proces, razvija se ciroza i hepatocelularni karcinom.

K75.4. Autoimuni hepatitis.

AHI je progresivna hepatocelularna upala jetre nepoznate etiologije, koju karakterizira prisutnost periportalnog hepatitisa, učestalo povezivanje s drugim autoimunim bolestima, povećana koncentracija imunoglobulina (hipergammaglobulinemija) i prisutnost autoantitijela u krvi.

Kao i druge autoimune bolesti, AIH je češći kod žena, s ukupnom incidencijom od oko 15-20 slučajeva na 100.000 stanovnika. U djetinjstvu, udio AIG u kroničnom hepatitisu iznosi od 1,2 do 8,6%, u dobi od 6-10 godina. Omjer djevojčica i dječaka je 3-7: 1.

Etiologija i patogeneza

U srcu patogenetskog mehanizma razvoja AIH je kongenitalni defekt membranskih receptora HLA. Pacijenti imaju nedostatak funkcije T-supresora povezanog s HLA haplotipom, što rezultira nekontroliranom sintezom B-limfocita IgG klasa antitijela koja uništavaju membrane normalnih hepatocita i razviju patološke imune odgovore na vlastite hepatocite. Često proces uključuje ne samo jetru, već i velike žlijezde vanjske i unutarnje sekrecije, uključujući gušteraču, štitnjaču i žlijezde slinovnice. Kao glavni čimbenik patogeneze AIH, smatra se genetska predispozicija (imunoreaktivnost na autoantigene) koja, međutim, nije sama po sebi dovoljna. Vjeruje se da postupak zahtijeva aktivirajuće agense (aktivira), među kojima se razmatraju virusi (Epstein-Barr, ospice, hepatitis A i C) i neki lijekovi (na primjer, preparati interferona) i nepovoljni ekološki čimbenici.

Sl. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH je prikazana na sl. 6-9. Mehanizam efektora oštećenja hepatocita vjerojatno je više povezan s reakcijom autoantitijela na hepatocit-specifične hepatocite antigene, a ne s izravnom citotoksičnost T stanica.

Trenutačno postoje 3 vrste AIG-a:

- Tip 1 je klasična varijanta, ona čini 90% svih slučajeva bolesti. Otkriva antitijela za glatke mišićne stanice (Smooth Muscle Antibody - SMA) i nuklearne antigene (specifične za jetru

proteina - antinuklearna antitijela - ANA) u titrama od više od 1:80 u adolescenata i više od 1:20 u djece;

- tip 2 je oko 3-4% svih slučajeva AIG-a, većina pacijenata je djeca od 2 do 14 godina. Otkrivena su protutijela na mikrosomima jetre i bubrega (jetreni bubrežni mikrosomi - LKM-1);

- Tip 3 je karakteriziran prisutnošću protutijela na topivi antigen jetre (Topljiv jetreni antigen - SLA) i pankreatični antigen jetre (LP).

Neke značajke AIG-a uzevši u obzir vrste prikazane su u tablici. 6-8.

Tablica 6-8. Razvrstavanje i značajke tipa AIG

Bolest u 50-65% slučajeva karakterizira iznenadno pojavljivanje simptoma sličnih onima virusnog hepatitisa. U nekim slučajevima počinje postupno i manifestira se umorom, anoreksijom i žuticom. Drugi simptomi uključuju vrućicu, artralgiju, vitiligo (pigmentacijski poremećaj koji rezultira nestankom melaninskog pigmenta u određenim područjima kože) i nosa. Jetra prolazi 3-5 cm od ruba obalne arke i zbijen je, ima splenomegalija, abdomen se povećava po veličini (Sl. 6-10, a). U pravilu se otkrivaju ekstrahepatični znakovi kronične bolesti jetre: paukove vene, telangiectasias, erythema palmar. Neki bolesnici imaju cushingoid izgled: acne, hirsutism i ružičasta strii na bedrima i abdomen; 67% dijagnosticira druge autoimune bolesti: Hashimoto tiroiditis, reumatoidni artritis itd.

Dijagnoza se temelji na otkrivanju sindroma citolize, kolestaze, hipergammaglobulinemije, povećanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, oštrog povećanja ESR, što je potvrđeno otkrivanjem autoantitijela protiv hepatocita.

Sindrom hipersplenizma, njezini znakovi su karakteristični:

• pancitopenija (smanjenje broja svih krvnih stanica): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (s oštrim stupnjem težine, pojavljuje se sindrom krvarenja);

• kompenzacijska hiperplazija koštane srži.

U dijagnozi apsolutnog značaja instrumentalne metode istraživanja (skeniranje, biopsija jetre, itd.).

Morfološke promjene u jetri s AIH su karakteristične, ali nespecifične. CG, u pravilu, prelazi u multilobularnu cirozu (Sl. 6-10, b); karakterizira visok stupanj aktivnosti: periportal

nekroza, porto-portal ili centroportal nekroza mosta, rjeđe - portal ili lobularni hepatitis, uglavnom limfocitna infiltracija s velikim brojem plazma stanica, stvaranje utičnica (slika 6-10, c).

Sl. 6-10. AIG: a - dijete s posljedicom ciroze jetre; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikroskopski uzorak: histološka slika (hematoksilin-eozinska mrlja, χ 400)

Diferencijalna dijagnostika se provodi s CHB, kolecistitis, Wilson-Konovalov bolest, lijek inducirani hepatitis, a-1-antitripsin nedostatak, itd.

Dodijelite određeni i vjerojatan AIG. Prvu opciju karakterizira prisutnost gore navedenih pokazatelja, uključujući povećanje titara autoantitijela. Osim toga, u serumu nema viralnih biljega, oštećenja žučnih kanala, taloženja bakra u jetrenom tkivu, indikacije transfuzije krvi i upotreba hepatotoksičnih lijekova.

Vjerojatna opcija AIG-a opravdana je kada postojeći simptomi omogućuju razmišljanje o AIG-u, ali nisu dovoljni za dijagnozu.

Temelj je imunosupresivna terapija. Propisani prednizon, azatioprin ili njihove kombinacije, koji omogućuju postizanje kliničke, biokemijske i histološke remisije u 65% pacijenata u roku od 3 godine. Liječenje se nastavlja najmanje 2 godine kako bi se postiglo remisije za sve kriterije.

Prednizolon se propisuje u dozi od 2 mg / kg (maksimalna doza iznosi 60 mg / dan) s postupnim smanjenjem od 5-10 mg svakih 2 tjedna uz tjednu kontrolu biokemijskih parametara. U odsutnosti normalizacije transaminaza, azitiprin se dodatno propisuje početnom dozom od 0,5 mg / kg (maksimalna doza od 2 mg / kg).

Nakon godinu dana od početka remisije, poželjno je otkazati imunosupresivnu terapiju, ali samo nakon biopsije kontrolne buci jetre. Morfološka studija trebala bi ukazivati ​​na odsutnost ili minimalnu aktivnost upalnih promjena.

Uz nedjelotvornost glukokortikoid terapija koristi ciklosporin (Neoral sandimmum *) za unos u prvoj godini života, koji se proizvodi u otopini od 100 mg u 50 ml bočici, kapsule 10, 25, 50 i 100 mg,

propisati lijek u dozi od 2-6 mg / kg dnevno (ne više od 15 mg / m2 tjedno). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) propisan je intravenozno u kapi u dozi od 10-12 mg / kg 1 puta u 2 tjedna, a zatim u tabletama od 0,05 g 15 mg / kg 1 puta u 3-4 tjedna, doza je veća od 200 mg / kg.

Primarna otpornost na liječenje opažena je u 5-14% pacijenata. Oni su prvenstveno podvrgnuti konzultacijama u centrima transplantacije jetre.

Primarna profilaksa nije razvijena, sekundarna je u ranoj dijagnozi, praćenju pacijenata (opisanih u nastavku) i dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji.

Bolest bez liječenja kontinuirano napreduje i nema spontanu remisiju - formira se ciroza jetre. Kod AIG tipa 1, glukokortikoidi su češće učinkoviti i prognoza je relativno povoljna: u mnogim je slučajevima moguće postići produljenu kliničku remisiju. U AIH tipu 2, bolest se obično brzo napreduje do ciroze. Tip 3 nije klinički dobro definiran, a njen tečaj nije proučavan.

S neučinkovitosti imunosupresivne terapije, transplantacija jetre je indicirana pacijentima, nakon čega je stopa preživljavanja od 5 godina više od 90%.

K71. Ljekoviti hepatitis.

Lijek hepatitisa je toksično oštećenje jetre, uključujući idiosinkratsku (nepredvidljivu) i toksičnu (predvidivu) bolest jetre izazvanu drogom povezana s uzimanjem hepatotoksičnih lijekova i otrovnih tvari.

Etiologija i patogeneza

Jetra igra važnu ulogu u metabolizmu ksenobiotika (strane tvari). Grupa enzima koji se nalaze u endoplazmatskom retikulumu jetre, poznat kao "citokrom P450", najvažnija je obitelj enzima metabolizma u jetri. Citokrom P450 upija oko 90% toksičnih i lijekova.

Često, jetra postaje meta za njihove štetne učinke. Odredite izravne i neizravne vrste oštećenja jetre.

Izravni tip oštećenja jetre ovisi o dozi lijeka i to je posljedica djelovanja lijeka na stanice jetre i njegove organele. Za lijekove koji imaju obvezni hepatotoksični učinak ovisni o dozi uključuju paracetamol i antimetabolite, što dovodi do nekroze hepatocita. Tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni, itd. Također mogu uzrokovati izravno oštećenje jetre.

Neizravno vrsta oštećenja jetre, ne ovisi o dozi lijekova promatra, to odražava određenu vrstu tijela djeteta kao manifestaciju reakcija preosjetljivosti na lijek tijekom primanja Nitrofurani, rifampicin, diazepam, meprobamat, itd...

Jetra je uključena u metabolizam različitih ksenobiotika putem biotransformacijskih procesa, podijeljenih u dvije faze.

• Prva faza su oksidacijske reakcije koje se odvijaju uz sudjelovanje citokroma P450. Tijekom ove faze mogu nastati aktivni metaboliti, od kojih neki imaju hepatotoksično svojstvo.

• Druga faza tijekom koje se javlja konjugacija prethodno nastalih metabolita s glutationom, sulfatom ili glukuronidom, što rezultira stvaranjem netoksičnih hidrofilnih spojeva koji se uklanjaju iz jetre u krv ili žuči.

Posebno mjesto među toksičnim oštećenjima jetre je lijek ili lijek, hepatitis. Njihova formacija se javlja češće kao posljedica nekontrolirane uporabe lijekova (Sl. 6-11, a). Gotovo svaki lijek može uzrokovati oštećenje jetre i razvoj hepatitisa različite težine.

Toksini se mogu podijeliti na domaće i industrijske. Izdvojiti indurstrijske otrove organske prirode (ugljik tetraklorid, klorirani, naftalen trinitrotoluen, trikloretilen, itd), metala i nemetala (bakar, berilij, arsen, fosfor), insekticidi (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, malation, itd).

Sl. 6-11. Lijek hepatitisa: a - stvaranje hepatitisa i hepatitisa nekroze; b - histološka slika hepatitisa lijeka nakon liječenja akutne leukemije (hematoksilin-eozinska mrlja, χ 400)

Posebno teški oblici poraza hepatocita se razvijaju u slučaju trovanja s takvim tvarima kao što su paracetamol, toadstool otrova, bijeli fosfor, ugljik tetraklorid, svi industrijski otrovi.

Tipični oblici oštećenja jetre s hepatotoksičnim učincima lijekova prikazani su u tablici.

Tablica 6-9. Najčešći hepatotoksični učinci lijekova

Reakcije lijekova mogu biti prolazne, kronični hepatitis se neprikladno opaža. Funkcionalni testovi jetre mogu se normalizirati za nekoliko tjedana (do 2 mjeseca) nakon prekida lijekova, ali s kolestatičkim hepatitisom, ovo razdoblje može se povećati na 6 mjeseci. Žutica uvijek označava ozbiljnije oštećenje jetre, može dovesti do akutnog zatajenja jetre.

Osnova za dijagnozu ljekovitih lezija jetre je pažljivo prikupljena povijest uporabljenih lijekova propisanih ili korištena kao samo-liječenje. Tipično, vremenski razmak između uzimanja lijeka i početka bolesti varira od 4 dana do 8 tjedana.

Biopsija može biti naznačena ako se sumnja na prethodnu patologiju jetre ili u odsutnosti normalizacije krvnih biokemijskih parametara (testovi funkcije jetre) nakon prekida lijeka.

Uočeno diskompleksatsiya jetre grede, teški protein (i precizniji balon) degeneracija hepatocita, jezgre polimorfizam hepatocita, distrofične promjene i necrobiotic u jezgrama hepatocitima (Sl. 6-11, b).

Mogućnost toksičnih učinaka lijekova treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi zatajenja jetre, žutica. Potrebno je uklanjanje drugih uzroka: virusni hepatitis, bolesti žučnih kanala itd. U rijetkim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s kongenitalnim metaboličkim bolestima koji mogu uzrokovati oštećenje jetre, glikogenozu tipa I (Gyrkeova bolest),

Tip III (Cory bolest), tip IV (Andersenova bolest), tip VI (bolest bilja). Ove bolesti uzrokuju prekomjerno nakupljanje glikogena u jetrenim stanicama. Kronična ozljeda jetre geneza lijek treba razlikovati od lipidoses: Gaucherovom bolesti (na bazi nalazi u akumulaciji dušičnih retikulogistiotsitarnyh stanica cerebrozida) i Pickove bolesti Nimana- (proizlaze zbog nakupljanja fosfolipida u stanice retikuloendotelnog sustava, uglavnom sfingomijelin). Također je potrebno izuzeti galakto i fruktozemiju.

Obvezno i ​​glavni uvjet za liječenje je potpuno odbacivanje uporabe hepatotoksičnog lijeka.

Hrana bogata proteinima (2 g / kg dnevno) s visokom kalorikom (90-100 kcal / kg dnevno) i ugljikohidratima pomaže vratiti funkcionalno stanje jetre. U terapeutske svrhe, preporučuje se esencijalne fosfolipide s membranskim stabilizatorima i hepatoprotektivnim učincima, kao i inhibitore lipidne peroksidacije. Također je propisana i tioktična kiselina.

lotu (lipoična kiselina *, lipamid *), što smanjuje toksične učinke lijekova zbog antioksidacijskog učinka; za djecu stariju od 12 godina - flavonoidni silibinin (Karsil *) kod 5 mg / kg u 3 doze (ne žvakati pilule, uzimati nakon obroka s puno vode).

Prognoza ovisi o brzini ukidanja lijeka koji je prouzročio oštećenje jetre. Tipično, kliničke manifestacije i promjene biokemijskih parametara normaliziraju se u roku od nekoliko dana, rijetko tjedana.

Prognoza je uvijek ozbiljna kada se stvori slika kroničnog oštećenja jetre s hepatocelularnom insuficijencijom.

Prevencija kroničnog hepatitisa

Primarna profilaksa nije razvijena, sekundarna se sastoji u ranom prepoznavanju i adekvatnom liječenju djece s akutnim virusnim hepatitisom.

Rasprostranjeno uvođenje cijepljenja protiv hepatitisa A i B riješiti će problem ne samo akutnog nego i kroničnog hepatitisa.

K71.7. Otrovno oštećenje jetre s fibrozom i cirozom jetre.

K74-. Fibroza i ciroza jetre kriptogeni. K74.3. Primarna bilijarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jetre. K74.5. Bilaarna ciroza, nespecificirana. K74.6. Ostala i neodređena ciroza. P78.3. Cirroza je srodna.

Ciroza jetre je kronična progresivna bolest karakterizirana distrofijom i nekrozom parenhimije jetre, praćeno njegovom čvornom regeneracijom, difuznom proliferacijom vezivnog tkiva. To je kasna faza različitih bolesti jetre i drugih organa, u kojima je poremećena struktura jetre, a funkcije jetre nisu u potpunosti izvedene, zbog čega se razvija jetra.

Potrebno je razlikovati cirozu jetre od fibroze. Fibroza - žarišna proliferacija vezivnog tkiva u različitim lezijama jetre: apscesi, infiltrati, granulomi itd.

U ekonomski razvijenim zemljama, ciroza jetre javlja se u 1% populacije, među 6 vodećih uzroka smrti kod pacijenata u dobi od 35 do 60 godina. Svake godine 40 milijuna ljudi na svijetu umire od virusne ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma koji se razvija na pozadini nosača virusa hepatitisa B. Češće se vidi kod muškaraca, omjer ženskog spola iznosi 3: 1.

Atresija žučnog sustava je jedan od uobičajenih uzročnika bilijarne ciroze u dojenčadi, a učestalost je 1 u 10 000-30 000 novorođenčadi.

Etiologija i patogeneza

Mnoge bolesti jetre i drugih organa, dugotrajni lijekovi (vidi sl. 6-11, a, 6-12, a), itd., Dovode do ciroze jetre. Osim toga, druge bolesti su važne za formiranje ciroze:

• primarna bilijarna ciroza;

• parazitne bolesti jetre: ehinokokoza, shistosomiasis, itd.;

• nasljedne metaboličke poremećaje (hemokromatoza, hepatolentna degeneracija, galaktosemija, a-1-antitripsinski nedostatak, itd.);

• oslabljeni venski odljev iz jetre (Budd-Chiariov sindrom, veno-okluzivna bolest, ozbiljan desni ventrikularni zatajenje srca) itd.

Atresija žučnog sustava se naziva razvojnim anomalijama, koja je u većini slučajeva povezana s hepatitisom u uteri, često uzrokovanog nekim od reovirusa. U nekim je djecom pojava ove malformacije posljedica nepovoljnih čimbenika koji djeluju na 4-8. Tjedan intrauterinalnog života. Obično, ova djeca imaju malformacije drugih organa (obično bubrega, srca, kralježnice). Neka djeca imaju vezu s trisomijom 13. i 18. parova kromosoma. Atresiju karakterizira potpuni zatvaranje intra- i extrahepatičkih žučnih kanala u raznim varijantama. Često (70-80% slučajeva) dolazi do intrahepatičnog oblika atresije.

Jedan od glavnih znakova i komplikacija ciroze je portalni hipertenzijski sindrom koji se javlja uslijed porasta tlaka u portalnoj veni (venu koja donosi krv iz trbušnih organa do jetre) više od 5 mm Hg. Kao rezultat povišenog tlaka u portalnoj veni, krv ne može istjecati iz trbušnih organa, a u tim je organima stagnacija krvi (Sl. 6-12, b).

Približan sastav stanica jetre: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne stanice, 20-30% - Kupffer stanice (makrofagi), 5-8% - Ito stanice (Sl. 6-13, a). Ito stanice (sinonimi: zvjezdane stanice jetre, stanice za pohranjivanje masti, lipociti) koji se nalaze u perinizirajućem prostoru Diss igraju ključnu ulogu u patogenezi ciroze jetre. Budući da su glavne stanice vezivnog tkiva u jetri, tvore izvanstanični matriks, koji normalno nakupljaju lipide. Kada dođe do oštećenja jetre, Ito stanice počinju proizvoditi kolagen I tipa i citokine, stjecanjem svojstava sličnih fibroblastu (Slika 6-13, b). Ovaj se proces događa uz sudjelovanje hepatocita i Kupfferovih stanica.

Sl. 6-12. Ciroza jetre: a - etiološki čimbenici; b - portalni sustav jetre i mehanizam stvaranja portalne hipertenzije

Patogeneza ciroze jetre prikazana je na sl. 6-13, b, ali oko 10-35% bolesnika s etiologijom i patogenezom ciroze ostaje nepoznato.

1 Sl. 6-13. a - dio hepatičkog lobula i njegov stanični sastav; b - patogeneza ciroze jetre

Promjene u jetri u cirozi obično su difuzne, samo s bilijarnom cirozom mogu biti žarišne. Smrti hepatocita povezanih s upalom i fibrozom dovodi do poremećaja normalnog jetre arhitektonske: gubitak normalnog razvoja jetrene vaskulature s portacaval sporedne i oblikovanje čvorova Regeneracija očuvani hepatocitima (slika 6-14, a.), Ali ne i normalnih jetre lobules, otkriven u autopsiji materijala ili in vivo upotrebom MRI (slika 6-14, b).

Sl. 6-14. Promjene u jetri u cirozi: a - makropreparacija mikronodularne ciroze; b - jetra MRI: strelica označava čvor regeneracije

Izdvojiti ekstrahepatičkom Bilijarna atrezija staze (bez ili u kombinaciji sa atrezija žuči), atrezija intrahepatičkih žučnih kanala (bez ili u kombinaciji s ekstrahepatičkom Bilijarna atrezija putova), ukupno atrezija. Klasifikacija ciroze prikazana je u tablici. 6-10.

Tablica 6-10. Klasifikacija ciroze

U primarnoj bilijarnoj cirozi jetre, koja se manifestira upalom žučnih kanala jetre s oštećenim izljevom žuči, opaža se žutica, pruritus, groznica i drugi simptomi. Biliarna ciroza povezana s kongenitalnom atresijom u žučnom traktu formira se brzo, što dovodi do smrti u odsutnosti kirurške intervencije iz zdravstvenih razloga.

Alkoholna ciroza jetre razvija se kod osoba koje konzumiraju alkoholna pića u pretjerano velikim dozama dugo vremena, ne smatra se dječjom hepatologijom.

Cirroza jetre u starijoj djeci polako se razvija i na početku se može pojaviti bez simptoma. Oznake navedene u tab. 6-11, u pravilu, razvijati postupno i neprimjetno za dijete, dugo vremena pate od kronične bolesti jetre ili drugih organa, i za svoje roditelje.

Hepatomegalija je primijećena na početku bolesti. Postupno uništavanje hepatocita, fibroza kao progresija bolest koja boluje od ishodišta, dovodi do smanjenja veličine jetre. Posebno karakterizira smanjenje veličine jetre u cirozi uzrokovan virusnim i autoimunim hepatitisom.

Tablica 6-11. Znakovi ciroze

Komplikacije ciroze jetre su sindrom portalne hipertenzije (tablica 6-12), varikozne vene donjih ekstremiteta, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, hepatička koma.

Tablica 6-12. Dijagnoza sindroma portalne hipertenzije

Varikozne vene donjih ekstremiteta - komplikacija ciroze jetre, koja se očituje boli u udovima, vidljiv i značajan porast vene. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka očituje se otpuštanjem krvi iz usta i / ili pocrnjeljem izmeta. Matična koma - oštećenje mozga koja se razvija kao rezultat akumulacije velike količine toksičnih tvari u krvi, obično se razvija s dekompenziranom cirozom; Glavni znaci sindroma hepatocelularnog zatajenja prikazani su u tablici. 6-13.

Tablica 6-13. Znakovi sindroma hepatocelularnog zatajivanja

U biokemijskoj je analizi otkrivena sinteza citolize, kolestaze, upale i kasnije - hepatodepresivnog sindroma (vidi Tablicu 1-8).

Ultrasonografija opisuje mikronodularne (Sl. 6-15, a) ili makronodularne (Sl. 6-15, b) vrste ciroze jetre. Histološki sinonimi za ta imena:

• mala čvorova ciroza - karakterizirana stvaranjem malih nodula (promjera oko 1 mm);

• ciroza velikih mjesta - na područjima prethodnog uništavanja hepatičkih arhitektonskih objekata, otkrivene su velike vlaknaste ožiljke.

Klasični macrodrug jetre koji je vedro zastupljenu bilijarnu cirozu prikazan je u sl. 6-15, c.

Kada djeteta života od točnosti točke do ciroze mogu samo na biopsije koji otkrivaju teške distrofične promjene hepatocita, kolestaza žarišta proliferaciju vezivnog tkiva (fibroznih čvorova), između kojih su postavljene otoci normalne stanice jetre (Sl. 6-15 g).

Diferencijalna dijagnoza bolesti jetre izazvanih poremećaja hranjenja i metabolizma: FH, glikogen za pohranu bolest, amiloidoza, cistične fibroze, itd isključuju tumor, čir, parazitske bolesti jetre..

Osnovna načela liječenja ciroze su kako slijedi.

• Uklanjanje uzroka koji dovode do ciroze (etiotropni tretman): antivirusna terapija (virusni hepatitis), apstinencija (alkoholna ciroza), prekid lijekova (lijek hepatitis).

Sl. 6-15. Ciroza jetre prema ultrazvuku: a - mikronodularno; b - makronodularni: kongenitalna atresija žučnih kanala s formiranjem ciroze: c - makropreparacija; g - mikrodrug (bojanje hematoksilin-eozinom; χ 400)

• Terapija naprednih komplikacija ciroze: simptomatsko liječenje encefalopatije jetre, sindrom hipertenzije porta, itd.

• patogenu: uklanjanje viška bakar i željezo (hemokromatoza, Wilsonova bolest), imunosupresivna terapija (AIH), liječenje kolestaza (primarne bilijarne ciroze).

Na utvrđenu dijagnozu atresije žučnog trakta, liječenje je operativno: kolozohomunostomija ili protoenterostomija (operacija Kasai - stvaranje izravne anastomoze između dekapulirane otvorene površine jetre u

područje vrata i crijeva), presađivanje jetre. Prije operacije liječenje je potporno. Glukokortikoidi su neučinkoviti, kao i drugi lijekovi. Istodobno, vitamin K treba primjenjivati ​​jednom tjedno parenteralno, periodično provoditi tečajeve hepatoprotektora, vitamina E, D.

Liječenje komplikacija ciroze

Ascites (glavne preporuke):

• strogi odmor u krevetu;

• hyponatric dijeta: s minimalnim i umjerenim ascitesom - ograničenje unosa soli do 1.0-1.5 g / dan; s intenzivnim ascitesom - do 0.5-1.0 g / dan;

• ograničavanje unosa tekućine na 0,8-1,0 l dnevno;

• diuretička terapija: antagonisti aldosterona i natriuretici;

• terapeutsku paracentezu (3-6 l) intravenoznom primjenom otopine albumina (po stopi od 6-8 g po 1 1 uklonjene ascitesne tekućine);

• ultrafiltracija pomoću peritoneal-venske šanta, transjugularnog intrahepatičnog portosustavnog štapa;

Diuretici. Hidroklorotiazid (hipotiazid *) u tabletama i kapsulama propisan je za djecu od 3 do 12 godina s dozom od 1-2 mg / kg dnevno u 1 recepciji. Hipokalemija se može izbjeći korištenjem pripravaka koji sadrže kalij ili jedući hranu bogatu kalijem (voće, povrće).

Spironolakton (veroshpiron * aldactone, veropilakton *) tableta, kapsula, početno dnevna doza - 1,33 mg / kg, maksimalni - 3 mg / kg u toku 2 sata, ili 30 do 90 mg / m2, brzina - 2 tjedna, Kontraindicirano u djetinjstvu.

Furosemid (lasix *) u tabletama od 40 mg i granule za pripravu suspenzija, ampule 1% - 2 ml. U novorođenčadi je propisana 1-4 mg / kg dnevno 1-2 puta, 1-2 mg / kg intravenozno ili intramuskularno 1-2 puta dnevno, djeca 1-3 mg / kg dnevno, adolescenti na 20 -40 mg / dan.

Diuretski lijekovi propisuju se ujutro. Potrebno je pratiti razinu kalija u serumu, EKG.

Kriterij za djelotvornost terapije je pozitivna ravnoteža vode od 200-400 ml / dan s malom količinom ascitesa i 500-800 ml / dan s sindromom ejactivity u starijoj djeci. Paracentezu se provodi prema strogim indikacijama (s velikom količinom tekućine) uz istodobnu primjenu albumina u količini od 4-5 g IV. S neučinkovitosti terapije lijekovima moguće je kirurško liječenje (zaobići).

Ključne preporuke za krvarenje iz proširenih vena jednjaka

• Hemostatska terapija (ε-aminokaproinska kiselina, Vikasol *, kalcijev glukonat, dicine *, masa crvenih krvnih stanica).

• Oporavak cirkulirajućeg volumena krvi (otopina albumina, plazma).

• Farmakološko smanjenje tlaka u portalu (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mehanička tamponada jednjaka (Sengstaken-Blackmore sonda).

• Endoskopske metode za zaustavljanje krvarenja (skleroterapija s etanolaminom, polidokanolom, ligacijom debla).

• Transjugularni intrahepatični portosustavski shunt.

• Prevencija stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta (H2 blokatori histaminskih receptora, PPI).

• Prevencija encefalopatije jetre (laktuloza, sifonski klistiri).

• Sprječavanje spontanog bakterijskog peritonitisa (antibiotika).

Osnovna farmakološka sredstva za hemoragični sindrom

e-aminokaproična kiselina za intravenoznu primjenu i u granulama za pripravu suspenzije za oralno davanje, dnevna doza za djecu mlađu od godinu dana - 3 g; 2-6 godina - 3-6 g, 7-10 godina - 6-9 g.

Menadon natrij bisulfat (vikasol *) 1% -tna otopina propisana je djeci do godinu dana starosti - 2-5 mg / dan, 1-2 godine - 6 mg / dan, 3-4 godine - 8 mg / dan, 5-9 godina - 10 mg / dan, 10-14 godina - 15 mg / dan. Trajanje liječenja je 3-4 dana, nakon 4-dnevne pauze, tečaj se ponavlja.

Etamzilat (Ditsinon *) proizveden je u tabletama od 250 mg i u obliku 12,5% otopine u ampulama od 2 mg (250 mg u ampuli) za intramuskularnu i intravenoznu primjenu. Za krvarenje djeca do 3 godine se ubrizgavaju u 0,5 ml starosti od 4-7 godina - 0,75 ml, 8-12 godina - 1-1,5 ml i 13-15 godina - 2 ml. Ova doza se ponavlja svakih 4-6 sati tijekom 3-5 dana. Daljnje liječenje s dicynone * može se nastaviti u tabletama (dnevna doza - 10-15 mg / kg): za djecu mlađu od 3 godine - 1/4 tableta, 4-7 godina - 1/2 tablete, 8-12 godina - 1 tableta i 13-15 godina - 1,5-2 tableta 3-4 puta dnevno.

Sredstvo za jačanje vaskularne stijenke je flavonoid troxerutin, askorbinska kiselina + rutozid (ascorutin *).

Da bi se smanjio pritisak na portal, koristi se desmopresin (minirin *) - analogni prirodnog hormona arginin-vazopresina, 100-200 mg po noći.

Liječenje maligne neoplazme jetre provode stručnjaci onkološkog centra. Indikacije za splenectomiju

• Segmentalni extrahepatski portal hipertenzija.

• Teška hipersplenizma s hemoragijskim sindromom.

• Laganje u fizičkom i seksualnom razvoju djece s cirozom jetre.

• Divna splenomegalija s teškom boli (srčani udar, perisplenitis).

Liječenje spontanog bakterijskog peritonitis provodi se cefalosporinima III-IV generacije.

Radikalni tretman za cirozu je transplantacija jetre.

Temelj sekundarne prevencije je pravodobno etiotropno i patogenetsko liječenje akutnog i kroničnog hepatitisa.

Prevencija ciroze je u osnovi tercijarna i kvaternarna, budući da provode terapiju usmjerenu na stabilizaciju patološkog procesa u jetri, sprječavajući exacerbations, smanjujući rizik od razvoja i napredovanja komplikacija. Djeca bi trebala biti pod dinamičkim nadzorom u specijaliziranim klinikama i centrima iu izvanbolničkim okruženjima - pod nadzorom pedijatara i gastroenterologa. Imunizacija se provodi strogo pojedinačno.

Prevencija komplikacija, na primjer, prvo krvarenje iz proširenih vena jednjaka, moguće je zahvaljujući endoskopskom pregledu najmanje 1 put u 2-3 godine kako bi dinamički promatrali njihov vjerojatan razvoj. Stanje bolesnika s početnom fazom jednjaka varikoznih vena kontrolirano je endoskopski 1 svakih 1-2 godina. Profilaktički tretman se provodi s umjerenim i teškim.

Prognoza ciroze je nepovoljna i, u pravilu, neizvjesna i nepredvidljiva, jer ovisi o uzroku ciroze, dobi pacijenta, stupnju bolesti, mogućnosti nepredvidljivih kobnih komplikacija. Po sebi, ciroza je neizlječiva (osim u slučaju transplantacije jetre), ali pravilno liječenje ciroze omogućava dugo vremena (20 godina ili više) da kompenzira bolest. Sukladnost s prehranom, tradicionalnim i alternativnim metodama liječenja (Sl. 6-16), odbijanje loših navika znatno povećava šanse pacijenta da kompenziraju bolest.

Sl. 6-16. Mogućnosti liječenja bolesnika s cirozom jetre

Bez kirurških tretmana, djeca s atresijom u žučnom traktu umiru u 2-3. Godini života. Što je ranije operacija, to je bolja prognoza. Oko 25-50% ranijeg liječenja djece preživljava 5 ili više godina kada se podvrgnu transplantaciji jetre. Ishod ovisi o prisutnosti ili odsutnosti upalnog i sklerotičnog procesa u jetri.

K72. Poremećaj jetre. K72.0. Akutni i subakutni zatajenje jetre. K72.1. Kronično zatajenje jetre. K72.9. Neodređena jetrena insuficijencija.

Poremećaj jetre - kompleks simptoma koji su karakterizirani kršenjem jedne ili više funkcija jetre, što je posljedica oštećenja parenhima (hepatocelularni sindrom ili hepatocelularni neuspjeh). Portosystemic ili hepatic encephalopathy je simptom kompleksa poremećaja središnjeg živčanog sustava koji se javlja u zatajenju jetre s dubokim kršenjem brojnih vitalnih funkcija jetre.

Smrtnost od zatajenja jetre iznosi 50-80%. U akutnom zatajenju jetre, moguće je razviti hepatičku encefalopatiju, koja je rijetka kod akutnih bolesti jetre, ali smrtnost može doseći 80-90%.

Etiologija i patogeneza

Akutno zatajenje jetre javlja se u teškim oblicima virusnog hepatitisa A, B, C, D, E, G, trovanja s hepatotropnim otrovima (alkohol, neki lijekovi, industrijski toksini, mikotoksini i aflatoksini, ugljični dioksid itd.). Njeni uzroci mogu biti virusi herpesa, citomegalovirus, virus infektivne mononukleoze, herpes zoster, Coxsackie virus, uzročnik od ospica; septikemija s jetrenim apscesima. Opisana je akutna insuficijencija jetre u slučaju toksične hepatoze (Rayov sindrom, stanje nakon onesposobljavanja tankog crijeva), Wilson-Konovalov bolest, Budd-Chiariov sindrom.

Budd-Chiari sindrom (ICD-10 kod - I82.0) razvija uslijed progresivnog sužavanja ili zatvaranja jetrenih vena. Na osnovi tromboflebita pupčane vene i Arancia kanala, koji teče u usta lijeve jetrene vene, Budd-Chiariov sindrom može početi u ranom djetinjstvu. Kao rezultat toga, jetra razvija stagnaciju kompresijom stanica jetre.

Reyov sindrom (ICD-10 kod - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom i masne infiltracije jetre, koja se pojavljuje kod prethodno zdravih novorođenčadi, djece i adolescenata (najčešće između 4 i 12 godina) povezana s prethodnom virusnom infekcijom (na primjer, lužnjak ili tip A influence) i uzimanje lijekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Kronično zatajenje jetre posljedica je napredovanja kroničnih bolesti jetre (hepatitis, ciroza jetre, maligni tumori jetre, itd.). Glavni etiološki čimbenici prikazani su u sl. 6-17, a.

Temelj patogeneze zatajenja jetre su dva procesa. Prvo, teška distrofija i raširena necrobioza hepatocita dovode do značajnog smanjenja funkcije jetre. Drugo, zbog brojnih kolaterala između portala i vena cave, značajan dio apsorbiranih toksičnih proizvoda ulazi u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Otrovanja uzrokuju ne-neutralizirani produkti razgradnje proteina, konačni proizvodi metabolizma (amonijak, fenoli).

Pojava hepatičke encefalopatije u zatajenju jetre povezana je s oštećenom homeostazom, kiselim baznim statusom i sastavom elektrolita u krvi (respiratorna i metabolička alkaloza, hipokalemija, metabolička acidoza, hyponatremija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksilne tvari ulaze u sistemsku cirkulaciju iz gastrointestinalnog trakta i jetre: aminokiseline i njihovi proizvodi raspadanja (amonijak, fenoli, merkaptani); proizvodi hidrolize i oksidacije ugljikohidrata (mliječna, pirljinska kiselina, aceton); proizvodi metabolizma masti; pseudo-neurotransmitori (asparagin, glutamin) koji imaju toksične učinke na središnji živčani sustav. Mehanizam oštećenja tkiva mozga povezan je s disfunkcijom astrocita, koji čine oko 30% moždanih stanica. Astrociti igraju ključnu ulogu u regulaciji propusnosti krvno-moždane barijere, osiguravanju prijenosa neurotransmitera u moždane neurone i uništavanju toksičnih tvari (osobito amonijaka) (Slika 6-17, b).

Sl. 6-17. Kronično zatajenje jetre i hepatička encefalopatija: a - etiologija zatajenja jetre; b - mehanizam formiranja hepatičke encefalopatije

Razmjena amonijaka. U zdravih ljudi u jetri, amonijak se pretvara u mokraćnu kiselinu u ciklusu Krebs. Potrebno je u reakciji pretvorbe glutamata u glutamin, koji je posredovan enzimom glutamat sintaze. U kroničnom oštećenju jetre smanjuje se broj funkcionalnih hepatocita, stvarajući preduvjete za hiperammonemiju. Kada se pojavi portosustavski pomicanje, amonijak, zaobilazeći jetru, ulazi u sustavnu cirkulaciju - javlja se hiperammonemija. Amonijak djelovanjem

u mozgu, dovodi do poremećaja funkcioniranja astrocita, uzrokujući im morfološke promjene. Kao rezultat toga, kada dođe do zatajenja jetre mozga, povećani intrakranijski pritisak.

U uvjetima ciroze jetre i portosustavskog pomicanja povećava se aktivnost glutamat sintetaze skeletnih mišića, gdje počinje proces uništenja amonijaka. To objašnjava smanjenje mišićne mase u bolesnika s cirozom jetre, što zauzvrat također pridonosi hiperammonemiji. Procesi metabolizma i izlučivanja amonijaka javljaju se u bubrezima.

Klinička slika manifestira poremećaji svijesti i kognitivnih funkcija, pospanost, monoton govor, tremor, diskriminacija pokreta. Posebno važni znakovi su brzo smanjenje veličine jetre, omekšavanje i nježnost tijekom palpacije. Na kartici. 6-14 ukratko sažeo kliničke manifestacije faza zatajivanja jetre i encefalopatije, razlike između akutnog i kroničnog zatajenja jetre nalaze se u tablici. 6-15.

Tablica 6-14. Razvrstavanje faza zatajivanja jetre i encefalopatije

Tablica 6-15. Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog zatajenja jetre

Hepatičnom komu prethodi opće uzbuđenje, koje se pretvara u depresiju svijesti: stupor i stupor, a zatim dolazi do potpunog gubitka. Postoje meningealni fenomeni, patološki refleksi (hvatanje, sisanje), motorički nemir, konvulzije. Disanje postaje aritmično, poput Kussmaul ili Chein-Stokes. Pulpa je malena, nepravilna. Iz usta i od

koža uzrokuje jetreni miris (feter hepatica) zbog oslobađanja metil merkaptana; raste žutica i hemoragični sindrom, ascites i hipoproteinemični edem su u porastu (Sl. 6-18, a). Kliničke manifestacije dekompenziranih i terminalnih faza jasno su prikazane u sl. 6-18, bd. Pojam "maligni oblik" (najteži oblik) odnosi se na kvalitativno novo kliničko stanje koje se javlja u bolesnika s virusnim hepatitisom B u slučaju da oni razvijaju masivu ili podmorsku nekrozu jetre.

Sl. 6-18. Hepatska insuficijencija: kliničke manifestacije; a i b - dekompenzirani stadij; u - završnoj fazi ("plutajuća očne jabučice"); g - hepatički kom

Tijekom sljedećih 2-3 dana razvija se duboka komplikacija jetre. Ponekad se pojavljuje koma, zaobilazeći stupanj uzbude.

Provesti laboratorijske i instrumentalne studije.

• Općenito, krvni testovi otkrivaju anemiju, leukocitozu, trombocitopeniju, povećanu ESR.

• Biokemijska studija dijagnosticira bilirubinemiju, azotemiju, hipoalbuminemiju, hipokolesterolemiju, povećava razinu ALT, AST, ALP, smanjuje razinu fibrinogena, kalija, natrija, indeksa protrombina i metaboličke acidoze.

• Ultrazvuk, CT skeniranje jetre otkriva promjenu veličine i strukture parenhima jetre.

Morfološke promjene u jetri odnose se na sve sastojke tkiva: parenhima, retikuloendotelij, strome vezivnog tkiva, a u manjoj mjeri i žučnog trakta.

Postoje tri varijante akutnog oblika bolesti:

- akutni ciklički oblik;

- kolestatični (perikolangoliolitički) hepatitis;

- masivne nekroze jetre.

Ozbiljnost morfoloških promjena ovisi o jačini i etiologiji bolesti (Slika 6-19, a, b). Na vrhuncu bolesti prevladavaju alternativni, exudativni procesi, au razdoblju oporavka prevladavaju procesi proliferacije i regeneracije.

Sl. 6-19. Nekroza jetre, makro i mikro preparata: a - etiologija je nepoznata; b - adenovirusna etiologija; in - χ 250; d - χ 400 (hematoksilin-eozin mrlja)

U kolestatičnom (perikolangoliolitičkom) hepatitisu morfološke promjene se uglavnom odnose na intrahepatične žučne kanale (cholangiolitis i periholangiolitis).

Nekroza jetre je ekstremni stupanj promjena u jetri, koji može biti masivan kada gotovo cijeli epitel jetre umre ili postoji slaba granica stanica oko periferije lobula ili podmaziva, pri čemu je većina hepatocita izložena necrobiozi, uglavnom u središtu lobula (sl. 6-19, c, d)

U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je isključiti extrahepatičke uzroke pojave simptoma iz CNS-a. Razina amonijaka u krvi određuje se kada je pacijent primljen u bolnicu s cirozom jetre i znakovima oštećenja CNS-a. Potrebno je utvrditi prisutnost u pacijentovoj povijesti takvih patoloških stanja kao što su metabolički poremećaji, gastrointestinalni krvarenje, infekcije i konstipacija.

Kada se pojave simptomi encefalopatije jetre, dolazi do diferencijalne dijagnoze kod bolesti koje uključuju sljedeće.

• Intrakranijalna patološka stanja: subduralni hematomi, intrakranijalno krvarenje,

moždani udar, tumor na mozgu, apsces mozga.

• Infekcije: meningitis, encefalitis.

• Metabolička encefalopatija, razvijena na pozadini hipoglikemije, poremećaja elektrolita, uremije.

• Hyperamonemija uzrokovana kongenitalnim abnormalnostima mokraćnog sustava.

• Toksična encefalopatija uzrokovana unosom alkohola, akutnom intoksicijom, Wernicke encefalopatijom.

• Toksična encefalopatija, nastala na pozadini uzimanja lijekova: sedativi i antipsihotici, antidepresivi, salicilati.

Liječenje je ograničavanje količine proteina u prehrani, imenovanje laktuloze. Pacijenti s hepatičkom encefalopatijom su kandidati za transplantaciju jetre.

U kompleksu terapijskih mjera zatajenja jetre, postoje faze (Slika 6-20), kao i razlikovanje osnovne (standardne) terapije i više radikalnih sredstava za čišćenje tijela toksičnih metaboličkih proizvoda, kao i zamjene (privremene ili trajne) funkcije pogođena jetra.

Osnovna terapija akutnog zatajenja jetre ima za cilj ispravljanje elektrolita, energetske ravnoteže, statusa baze kiseline, vitamina i kofaktora, poremećaja koagulacijskog sustava krvi, cirkulacije krvi, uklanjanja hipoksije, prevencije komplikacija, sprječavanja apsorpcije proizvoda koji se mogu svrstati iz crijeva. Korištenje glukokortikoida također se odnosi na osnovnu terapiju.

Opća načela za liječenje bolesnika s akutnim zatajivanjem jetre

• Pojedinačna medicinska sestra.

• Praćenje uriniranja, glukoze u krvi i vitalnih znakova svakih sat vremena.

Sl. 6-20. Faze liječenja encefalopatije jetre

• Kontrolirati kalij u serumu 2 puta dnevno.

• Test krvi, određivanje kreatinina, albumina, evaluacija koagulograma dnevno.

Opća načela za upravljanje bolesnika s kroničnim zatajenjem jetre

• Aktivno praćenje stanja bolesnika, uzimajući u obzir ozbiljnost simptoma encefalopatije.

• svakodnevno vaganje bolesnika.

• Dnevna procjena ravnoteže tekućina pijanih i izlučenih dnevno.

• Dnevno određivanje krvnih testova, elektrolita, kreatinina.

• Određivanje bilirubina, sadržaja albumina AST, ALT, alkalnog fosfata dva puta tjedno.

• Coagulogram, sadržaj protrombina.

• Procjena potrebe i mogućnosti transplantacije jetre u posljednjoj fazi ciroze.

Liječenje hepatičnog encefalopatija

• Uklanjanje čimbenika izazivanja.

• Zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja.

• Suzbijanje rasta proteolitičke mikroflore u debelom crijevu i liječenje zaraznih bolesti.

• Normalizacija poremećaja elektrolita.

• Smanjenje stupnja hyperammonemije:

a) smanjenje amonijagenskog supstrata:

- pročišćavanje probavnog trakta (sifonski klistiri, laksativi);

- smanjen unos proteina;

b) vezanje amonijaka u krvi:

c) suzbijanje stvaranja amonijaka:

- antibiotici širokog spektra;

- zakiseljavanje intestinalnih sadržaja laktulozom. Enemi se preporučuju za smanjenje amonijaka.

ili uporabu laksativa za pražnjenje crijeva najmanje 2 puta dnevno. U tu svrhu, laktuloza (normaza *, duphalac *) u sirupu propisuje se 20-50 ml oralno svaki sat dok se ne pojavi dijareja, a zatim 15-30 ml 3-4 puta dnevno. Za upotrebu u klistiri lijeka do 300 ml razrijeđenog u 500-700 ml vode.

Prije ispuštanja pacijenta iz bolnice, dozu laktuloze treba smanjiti na 20-30 ml preko noći uz eventualno naknadno otkazivanje u izvanbolničkoj fazi.

Sljedeće mjere smatraju se radikalnim metodama liječenja: masivan uklanjanje toksičnih proizvoda iz pacijentove krvi.

• Zamjenske transfuzije.

• Privremena (ili trajna) zamjena pacijentove jetre ekstrakorporalnom vezom xeno-jetre (svinja), unakrsnu cirkulaciju.

• Hetero-i ortotopno presađivanje jetre.

Najbolji način za sprečavanje kvara jetre je sprječavanje rizika od razvoja ciroze ili hepatitisa. To zahtijeva specifičnu imunizaciju, važno je održavati zdrav stil života, pravila osobne higijene, dijetalnu terapiju.

Uvođenje specifičnog imunoglobulina u slučaju slučajne transfuzije zaražene krvi i kod rođenja djeteta u majci koja nosi HBsAg ili pacijenta s hepatitisom B omogućit će pasivnu imunizaciju. Aktivna imunizacija - cijepljenje djeteta prvog dana nakon poroda, necijepljene djece svih dobnih skupina, kao i osobe iz rizičnih skupina: profesionalni (liječnici, hitni radnici, vojni, itd.), Osobe na programu hemodijalize itd. (Revaccinacija svakih 7 godine). Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B štiti od zaraze hepatitisom D.

Uklanjanjem uzroka zatajenja jetre, moguće je smanjiti manifestacije hepatičke encefalopatije. Kronična hepatička koma je smrtonosna, međutim, s akutnom hepatocelularnom insuficijencijom ponekad je moguće oporavak. S razvojem hepatičke encefalopatije, smrtnost može doseći 80-90%.


Više Članaka O Jetri

Ciroza

Bol na desnoj strani povraćanje i mučnina što učiniti?

Bol na desnoj strani, uz mučninu i povraćanje - to su znakovi raznih bolesti koje se ne mogu zanemariti. Nije najbolje rješenje za suzbijanje neugodnih simptoma uzimanjem lijekova protiv bolova.
Ciroza

Normalna veličina jetre kod žena ultrazvukom

U hepatobilijarnom sustavu ljudskog tijela najvažnija je uloga dodijeljena vanjskoj sekrecijskoj žlijezdi - jetri. Ovaj je organ aktivan u procesima razgradnje, taloženja, metabolizma i sinteze hranjivih tvari (proteina, masti, ugljikohidrata).