Hemolitička (adhepatična) žutica

Hemolitička žutica je patološko stanje u kojem postoji neravnoteža između formiranja i uklanjanja bilirubina iz tijela prema povećanoj sintezi. Žutica je sindrom koji se očituje promjenom boje kože i sluznice, sclera u smjeru više žute boje. Ovaj simptom je karakterističan za većinu bolesti bilijarnog sustava i neke patologije krvi.

Žutica nije zasebna bolest. Ona postaje posljedica određenih patologija. U suvremenoj medicini postoji nekoliko tipova sličnih stanja: istinito i netočno. Pravi su:

  • hemolitička žutica (adhepatična);
  • jetreni (parenhimski);
  • subhepatic (opstruktivno, mehanički).

Hemolitički se događa kada stvaranje bilirubin pigmenta prelazi funkciju detoksikacije jetre. Ljekovitu prirodu patologije karakterizira promjena u obradi bilirubina u kojem stanice jetre ne ulaze u žučni pigment i nisu ga sposobne vezati na glukuronsku kiselinu. Opstruktivna žutica nastaje zbog činjenice da postoji prepreka za prodiranje pigmenata u crijevni trakt i njihov povratni protok u krvotok zajedno s žučnim kiselinama.

Uzroci hemolitičke žutice

Suprahepatska žutica nema veze s oštećenjem jetre. To se događa s uništenjem crvenih krvnih stanica i oslobađanjem velikog broja slobodnih žučnih pigmenata. Istovremeno, hepatociti ne mogu koristiti veliku količinu supstance, stoga se bilirubin akumulira u krvotoku i tkivu tijela, što izaziva pojavu žute boje kože i sluznice.

Slobodni bilirubin ima toksični učinak na stanice središnjeg živčanog sustava. Ovo stanje je posebno opasno za novorođenčad. Akumulacija žučnih pigmenata pod kožom, njihova pojava u slobodnom obliku u krvotoku, oslobađanje urina u obliku urobilina - glavni uzroci svjetline simptoma patološkog stanja.

Suprahepatska žutica može biti prirođena i stečena. U novorođenčadi, hemolitička bolest pripada nasljednim patologijama. Razlozi za njegovu pojavu su sljedeći:

  • kongenitalne abnormalnosti hemoglobina;
  • prisutnost velikog broja bilirubina u krvi, koja je popraćena ikterichnost kožom i sclera, ali indeksi jetre ostaju unutar normalnog raspona;
  • djelovanje kemijskih spojeva arsena, sumporovodika, fosfora, što izaziva povećani slom crvenih krvnih stanica.

Također, suprahepatična žutica može biti posljedica upale pluća, aseptičnih stanja, endokarditisa, Addisonove bolesti i određenih vrsta raka. Važno je provesti diferencijalnu dijagnozu patoloških tipova, kao i procijeniti mogućnost nehemolitičke žutice koja ima nasljednu predispoziciju i manifestira se nedostatkom određenog enzima u tijelu pacijenta.

Uzmite ovaj test i saznajte imate li problema s jetrom.

Mehanizam razvoja patologije

Životinjski pigment bilirubin se nalazi u ljudskom tijelu u nekoliko oblika: u slobodnom i vezanom obliku. Besplatni bilirubin (ili neizravni, kako se također zove) pojavljuje se u krvotoku tijekom raspada crvenih krvnih stanica. Netopljiva je u vodi, toksična je na tijelu.

Ako se metabolički procesi odvijaju u normalnim uvjetima, bilirubin se kombinira s proteinima krvi i ulazi u stanice jetre, gdje tijekom niza kemijskih pretvorbi postaje izravna (vezana) supstanca. Zatim dolazi veza s glukuronskom kiselinom. Pigment postaje slabo toksičan, počinje se otapati u vodi. Ta se tvar obično određuje tijekom biokemijske analize krvi.

U tom obliku, pigment će se povezati s žuči, ulazi u probavni trakt, postaje urobilinogen. Određena količina povezana je sa žučnim kiselinama, ostatak postaje dio fekalne mase i uklanja se iz tijela. Poremećaj fizioloških procesa kod odraslih i djece, koji su karakterizirani pojavom velike količine toksičnog bilirubina u krvi i hemolitička žutica.

Hemolitička bolest

Jedan od uzroka hemolitičke bolesti novorođenčeta je nekompatibilnost majke i fetusa za Rh faktor krvi (vrlo rijetko - nespojivost krvne grupe). Patologija se može pojaviti i tijekom razdoblja trudnoće bebe i nakon rođenja.

Glavni simptomi i znakovi su anemija i žutica, koje imaju tendenciju napredovanja. U krvi pacijenta postoji visoki sadržaj neizravnog bilirubina. Češće, ovaj problem nastaje kada žena ima Rh-negativnu krv, ali njezin muškarac ima Rh-pozitivni čimbenik. Rezultat može biti hemolitička bolest djeteta.

Ako eritrociti s pozitivnim rhesusom (u bebi) ulaze u tijelo trudne žene, njegov zaštitni sustav reagira na njih poput stranih tijela. Oni počinju aktivno sintetizirati vlastita protutijela kako bi uništili crvene krvne stanice fetusa. U tom stanju, dječja krv se smatra neprijateljskom prema svojoj majci.

Provokativni čimbenici za razvoj patologije mogu biti:

  • ektopična trudnoća koja se ranije dogodila;
  • povijest pobačaja i pobačaja;
  • transfuzija krvi s pogrešnom definicijom Rh faktora kod pacijenta.

klasifikacija

Hemolitička bolest ima nekoliko tipova:

Ovisno o težini patološkog stanja, pojavljuje se mali stupanj koji se pojavljuje kod 10% bolesnika, umjereno ozbiljno (u svakom trećem pacijentu) i teški stupanj oštećenja (u svakom peti pacijentu).

U pravilu, blage stupnjeve patologije imaju manje promjene u testovima krvi. Prosječni stupanj karakterizira povišena razina bilirubina. Klinička slika može biti prisutna, ali simptomi opijanja, kao i komplikacije, su blagi. Obično su kvantitativni pokazatelji bilirubina iznad 60 μmol / l, a razina hemoglobina je manja od 140 g / l. Država se javlja tijekom prva dva dana nakon rođenja djeteta. Uz povećanje veličine slezene.

Važno je! Teški stupanj patologije popraćen je edemom cijelog tijela, oštećenjem struktura mozga, ozbiljnim srcem i plućnom insuficijencijom.

Simptomi bolesti

Najteži stupanj oštećenja je edematousni oblik. Često dijete umire čak iu majčinoj utrobi, ali ako je rođen, porođaj je praćen značajnim oticanjem cijelog organizma. Žutica je odsutna, ali postoji izražena anemija. Simptomi stanja:

  • plava siva koža;
  • povećanje veličine jetre i slezene;
  • ton mišića oštro smanjen;
  • reflekse su oštećene ili uopće nisu;
  • plod je nepomičan.

Tjelesna težina djeteta može biti nekoliko puta veća od normalne. To je zbog značajnog oticanja tijela. Na pregledu bilo je izrazito pastoznost, modrice na koži, prisutnost patološke tekućine u trbušnoj šupljini.

Ako postoji anemična vrsta bolesti, dijete je rođeno s znakovima anemije i icteric sclera, kože, sluznice. Tijekom prvih tjedana beba života, simptomi anemije povećavaju se, povećava veličina jetre i slezene, a povećava se opijenost.

Iterični tip hemolitičke bolesti nastaje kada se Rh-konflikt pojavljuje na kraju trudnoće. Svjetlost simptoma patološkog procesa doseže vrhunac razvoja 4-5 dana od trenutka rođenja. Glavni simptom je značajna žutost. Paralelno, postoje krvarenja, smanjeni refleksi, konvulzije, teška pospanost. Što je veći broj bilirubina u krvi, teže su manifestacije patologije.

dijagnostika

Čak iu razdoblju nošenja djeteta, ženu bi trebalo testirati kako bi se utvrdilo postoji li sukob Rh. Ako, prema podacima o krvi, liječnik primjećuje odstupanja, predviđa se daljnji ultrazvučni pregled tijekom kojeg se određuju sljedeći indikatori:

  • debljina placente, brzina povećanja veličine;
  • prisutnost polihidramina;
  • prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini djeteta;
  • stanje slezene i jetre djeteta.

Potrebna je kardiotokografija tijekom kojih se procjenjuju pokazatelji brzine otkucaja srca i mogući rizik od hipoksije. Ako je potrebno, odredite amniocentezu i cordocentezu - metode za proučavanje amnionske tekućine i krvi djeteta. U pravilu, diferencijalna dijagnoza države ne prati teškoće. Treba odrediti vrstu žutice. To je važno za izbor taktika daljnjeg liječenja.

Moguće posljedice

Opasne komplikacije uključuju:

  • prerana smrt (još uvijek u utrobi);
  • invalidnost u kombinaciji s mišićnom distrofijom;
  • strabizam;
  • oštra kršenja oštrine sluha i vida;
  • sklonost alergijskim reakcijama;
  • upala jetre;
  • Cerebralna paraliza.

liječenje

Specijalist propisuje složenu terapiju koja može kombinirati uporabu lijekova i operacije. Prilikom odabira pazite da uzmete u obzir kvantitativne pokazatelje žučnog pigmenta u krvi i ozbiljnosti same patologije. Glavni cilj terapije je provođenje mjera detoksifikacije.

Kirurško liječenje se očituje u obliku izmjenjivog transfuzije krvi. Koristi se kod teške hemolitičke bolesti, kao i kod progresije simptoma opijanja. Često se upotrebljava hemosorpacija i plazmafereza. Od lijekova se naširoko upotrebljavaju antibakterijski lijekovi i hormoni, kako bi se smanjili znakovi intoksikacije, fiziološka otopina soli, otopina glukoze, albumin injiciraju intravenozno.

Ozbiljan uvjet je znak za zamjenu transfuzije krvi. Izravna transfuzija u ovoj fazi se ne koristi zbog činjenice da je rizik od infekcije hepatitisom i HIV infekcije dovoljno visok, stoga se primjenjuje transfuzijska masa eritrocita, kao i svježa smrznuta plazma.

Hemosorpcija se provodi za čišćenje krvi toksičnih tvari. Istovremeno, provodi se fototerapija, što omogućuje pretvorbu neizravnih bilirubinskih frakcija u one nisko toksične. Tijelo djeteta ozračuje se fluorescentnim svjetiljkama, zbog čega se proizvodi iz žuči pigmenta uklanjaju iz tijela urinom i izmetom. Korištenjem fototerapije učestalost potreba za transfuzijom krvi i razvoj komplikacija hemolitičke bolesti smanjena je za više od 40%.

prevencija

Preventivne mjere uključuju specifične i nespecifične mjere. Postupak ispravne transfuzije krvi i nošenje dijete tijekom trudnoće uz adekvatnu registraciju i provođenje svih potrebnih testova nisu specifični.

Specifična profilaksa je primjena anti-D imunoglobulina prva dva dana nakon rođenja djeteta. To je neophodno ako majka ima Rh-negativnu krv, a fetus je Rh-pozitivan. Uvođenje imunoglobulina je prikazano nakon pobačaja.

Ako se titar protutijela poveća tijekom poroda, potrebno je izvesti detoksikaciju krvi čišćenjem s sorbentima. Također je moguće upotrijebiti zamjensku intrauterinu transfuziju krvi: preliti crvene krvne stanice na 27. tjedan trudnoće + provesti daljnju isporuku nakon 29 tjedana trudnoće bebe.

žutica

Žutica je polietiološki sindrom koji je karakteriziran usijanjem kože, sclera i drugih tkiva zbog pretjerane količine bilirubina u krvi i prekomjerne nakupljanja u tkivima. Ovisno o razlozima povećanja razine bilirubina u krvi, postoje dvije glavne vrste žutice: pravu žuticu i lažnu žuticu (pseudo žuti gel).

Lažna žutica (pseudo-yellowing) je icteric bojanje kože zbog akumulacije karotenoida u njemu s produljenom i obilnom konzumacijom visoko obojenih povrća i voća (mrkve, naranče, bundeve), a također se javljaju tijekom uzimanja određenih lijekova (akrin, pikrinska kiselina i neki drugi lijekovi). Sa pseudo-žutom, razina bilirubina u krvi ne raste i ne nastaju bojenje sluznice (scleras očiju ostaje bijela).

True žutica je simptomski kompleks, koji je karakteriziran bojanjem žutica na koži i sluznici, zbog nakupljanja u krvi i tkivima višak bilirubina. Intenzitet žutice ovisi o opskrbi krvi organa ili tkiva. U početku je otkrivena žuta mrlja sclera, a nešto kasnije, kože. Zbog akumulacije u koži i sluznici, bilirubin u kombinaciji s drugim pigmentima boje ih u svijetlo žutoj boji s crvenkastom bojom. Daljnja oksidacija bilirubina dolazi do biliverdina, a žutica dobiva zelenkastu boju. S produljenim postojanjem žutice, koža postaje crnobijela. Dakle, pregled bolesnika omogućuje vam da odlučite o trajanju žutice, koja je od velike diferencijalne dijagnostičke vrijednosti. U žutici je vrlo važno utvrditi omjer koncentracija izravnog i neizravnog bilirubina.

  • Izravni bilirubin je vodotopljiva frakcija koja daje izravnu reakciju van den Berg (s Ehrlich diazo-reaktivnim) i sastoji se uglavnom od konjugiranog (vezanog) bilirubina (monoglukuronid i diglukuronid).
  • Neizravni bilirubin je frakcija topljiva u mastima koja daje neizravnu Van den Berg reakciju (s Ehrlich diazoreaktivnim nakon prethodne obrade s etanolom ili metanolom) i uglavnom je prikazana nekonjugiranim (nevezanim, slobodnim) bilirubinom.
  • Izravni i neizravni bilirubin zajedno tvore tzv. Ukupni bilirubin. Normalna razina ukupnog bilirubina u serumu je 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

Ako je tijekom reakcije Van-den-Berg, 80-85% serumskog bilirubina neizravno, smatra se da pacijent ima indirektnu hiperbilirubinemiju. Ako je izravan serum bilirubin veći od 50%, smatra se da je hiperbilirubinemija izravna. Pojava bilirubina u mokraći (bilirubinurija) posljedica je hiperbilirubinemije. Urin s bilirubinurirom ima boju od svijetlo žute do tamno smeđe, kada se miješa, njegova pjena je u boji žute boje. Bilirubinurija se promatra samo s izravnom hiperbilirubinemijom, budući da neizravni bilirubin ne prolazi kroz membrane glomerula.

Ovisno o mehanizmu kršenja metabolizma bilirubina, postoje:

  • nadbubrežne (predpechenochnuyu hemolitičku) žutica, naznačen time, da primarni zaraza eritropoetski sustava i hiperprodukcija bilirubin, u većini slučajeva, povezana s povećanim propadanja eritrocita;
  • hepatski (hepatocelularni, parenhimski) žutica, gdje su prije svega pogođene stanice jetre (hepatociti), a hiperbilirubinemija je povezana s oštećenim metabolizmom i transportom bilirubina unutar jetrenih stanica;
  • subhepatic (posthepatic, obstruktivna, mehanička) žutica, gdje prvenstveno pogođeni primarno extrahepatic žučni kanali i hiperbilirubinemija, uzrokovana je poteškoćama ili blokade extrahepatic bilirubin transport.

Za sve vrste žutica, hiperbilirubinemija je rezultat poremećaja u dinamičkoj ravnoteži između brzine stvaranja i oslobađanja bilirubina.

Suprahepatska žutica

Suprahepatična (prehepatična, hemolitička) žutica razvija se kao posljedica intenzivnog sloma crvenih krvnih stanica (ili njihovih nezrelih prekursora) i pretjerane proizvodnje neizravnog bilirubina. U krvi pacijenata, količina nekonjugiranog bilirubina povećava se na 40-50 μmol / L (3,5-5 mg%). Normalno funkcioniranje jetre ne može metabolizirati sve formirane bilirubine, što je netopljivo u vodi i ne prolazi kroz filtar bubrega. U izmet dramatično povećava sadržaj stercobilinogen, u urinu se određuje urobilinogen.

Intenzivno uništavanje crvenih krvnih stanica. Ovi se fenomeni pojavljuju kada je hiperfunkcija stanica retikuloendotelijalnog sustava (prvenstveno slezena), s primarnim i sekundarnim hipersplenizmom. Tipičan primjer hemolitičke žutice je niz hemolitičkih anemija, uključujući kongenitalne (mikrosferocitozu, itd.).

Imunološka hemolitička anemija razvija se pod utjecajem protutijela na crvene krvne stanice:

  • haptenska anemija - uzrokovana fiksacijom na eritrocite haptena (lijekovi, virusi itd.) koji su strano tijelu s protutijelima nastalim kao odgovor na kombinaciju haptena s tijelom proteina;
  • izoimune anemije - povezane s majčinim ulaskom u tijelo novorođenčeta antitijela koja su usmjerena protiv dječjeg crvenih krvnih zrnaca (ako dijete i majka nisu kompatibilne Rh faktorom, a mnogo rjeđe AB0 antigeni).
  • autoimuna anemija - zbog pojave u tijelu protutijela protiv vlastitih eritrocita;

Kod hemolitičke anemije, stvaranje neizravnog bilirubina je toliko velika da jetra nema vremena pretvoriti ga u vezani (izravni) bilirubin. Uzroci hemolitičke žutice također mogu biti razni drugi čimbenici koji dovode do hemolize: hemolitički otrovi, apsorpcija u krv produkata raspada ekstenzivnih hematoma itd. Žutica može biti izraženija kod bolesti jetre s oštećenom funkcijom.

U praksi, dijagnoza hemolitičke žutice je lakša od drugih. U hemolitičkoj žutici, koža dobiva žućkasto-žutu boju, žutica je umjerena, nema pruritusa. U teškim anemijama, bljedilo kože i sluznice određeno je na pozadini žutice. Normalna veličina jetre ili malo povećana. Slezena umjereno povećana. U nekim tipovima sekundarnog hipersplenizma mogu se otkriti teška splenomegalija. Urin ima tamnu boju zbog povećane koncentracije urobilinogena i stercobilinogena. Reakcija urina na bilirubin je negativna. Cal intenzivno tamno smeđa boja, koncentracija stercobilina u njemu je oštro povećana. U krvnim testovima, povećanje razine neizravnog bilirubina, koncentracija izravnog bilbilina nije povišena. Anemija je, u pravilu, umjereno izražena, retikulocitoza je moguća u krvi pacijenata. ESR se lagano povećava. Ispitivanja jetre, kolesterol u krvi unutar normalnih granica. Razine željeza u krvnom serumu su povišene.

Overhepatic žutica razvija se ne samo kao rezultat povećane erythrocyte slomiti, ali i kršenje konjugacije bilirubina u jetri, što dovodi do prekomjerne proizvodnje neizravnih (nekonjugiranih) bilirubina. Tipičan primjer je nasljedna pigmentirana hepatoza.

Pigment gepatozy - benigni (funkcionalna) - hiper bolesti povezane s nasljedne poremećaje metabolizma bilirubina (enzimopaty) manifestira kronične ili isprekidano žuticu bez značajnih promjena primarne strukture i funkcije jetre i bez očite znakove hemolize i kolestaza.

Gilbertov sindrom je najčešći oblik nasljedne pigmentne hepatoze, koji se otkriva u 1-5% populacije i nasljeđuje se na autosomno dominantan način. U Gilbertovom sindromu, funkcija jetre je normalna, razlikuje se od hemolize odsutnosti anemije ili retikulocitoze. Jedino odstupanje od norme je umjereno povećanje krvi nekonjugiranog bilirubina. Sindrom se otkriva kod mladih ljudi, traje, vjerojatno za čitav život, uz nejasne, nespecifične pritužbe.

Sve do nedavno, Eulengracht sindrom je smatran gotovo sinonimom Gilbertovog sindroma, koji se čak nazivao Gilbert-Meulengracht sindromom. Međutim, kasnije je dokazano da su to različiti sindromi s sličnim simptomima. Zajednička za dva sindroma su smanjenje razine bilirubina u imenovanja aktivatora mikrosomalnog jetrenih enzima, dob pojave, s prekidima žutica karakter, razina bilirubina u krvi nije više od 80-100 mol / l nakon nekonjugirani frakcija, klinički znakovi žutice kože i sluznice, dispepsija, astenija. No, s Meulengrachtovim sindromom, postoji samo izolirano smanjenje aktivnosti PDHHT, a hepatocitna membrana, za razliku od Gilbertovog sindroma, aktivno je uključena u napadaj bilirubina. Liječenje je slično liječenju Gilbertovog sindroma, fenobarbital je učinkovit.

Dabin-Johnsonov sindrom - rijetka pigmentna hepatoza s autosomnim dominantnim načinom nasljeđivanja. Kliničke manifestacije obično se javljaju kod muškaraca 20-30 godina. Temelj patogeneze je kršenje izlučivanja pigmenta iz hepatocita, što dovodi do regurgitacije bilirubina. Značaj ovog sindroma je promjena boje jetre: postaje zeleno-siva ili smeđa crna. Histološki, nalazi se tamni pigment koji se nalazi u perificirajućem - melanoza jetre, koja se razvija zbog kršenja adrenalinskog metabolizma. Struktura jetre ostaje normalna. Pigment taloženje također javlja u slezeni. Žutilo pacijenti obično konstantna, povremeno se povećava bez svrbeža ili (rijetko) sa laganim svrbežom, bol u desnoj supkostalna području s periodičnim tipa pojačanje bilijarnog kolike, teške dispepsija, umor, slab apetit, low-grade groznica. U rijetkim slučajevima može doći do asimptomatskog tijeka bolesti. Jetra se obično umjereno povećavaju, ponekad postoji splenomegalija. Često se kombinira sa bolesti žučnog kamenca. Dijagnoza se temelji na detekciji krvi u konjugiranom i nekonjugirani (zbog deconjugation i refluksa bilirubina u krvi) hiper do 100 mmol / l, u urinu - bilirubinuria. U serumu je moguće umjereno povećanje aminotransferaza. Pokazatelji alkalne fosfataze obično se ne mijenjaju, ali je moguće umjereno povećanje. Tipično, kašnjenje ili potpuni nedostatak kontrasta u žučnog mjehura i žučnog kanala u oralnoj ili intravenoznoj kolekistografiji. Promijenjen test bromsulfaleina: karakterizirano kasnim povećanjem krvi u krvi (nakon 2 sata). U mokraći se može povećati sadržaj koproporfirina. Pogoršanje se obično javlja na pozadini trudnoće ili oralnih kontraceptiva. Prognoza je povoljna, bolest ne utječe na životni vijek pacijenata.

Rotorski sindrom je obiteljska pigmentna hepatoza s autosomnim dominantnim načinom nasljeđivanja. Patogeneza je slična onoj u Dabin-Johnsonovom sindromu, ali defekt u izlučivanju bilirubina je manje izražen i nema taloženja tamnog pigmenta. U hepatocitima su znakovi masne degeneracije. Žutica se često pojavljuje u djetinjstvu, može biti kronična ili isprekidana. Razvija se češće kod dječaka tijekom puberteta. Simptomi su slični Dabin-Johnsonovom sindromu. Pacijenti se često žale na umor, bol u pravom hipohondrijumu, gubitak apetita, dispepsija. Jetra se malo povećavaju. U krvi se određuje hiperbilirubinemija do 100 μmol / l (indikatori izravnog i neizravnog bilirubina jednako su povećani). Postoje bilirubinurija. U razdoblju pogoršanja može doći do porasta razine aminotransferaza i alkalne fosfataze. U povišenim razinama koproporfirina u urinu. Test bromsulfalina se mijenja, ali ne postoji ponovljeno kasno povećanje razine boje u krvi, kao u Dabin-Johnsonovom sindromu. U kolecistografiji se žučni mjehur uspoređuje. S biopsijom jetre, akumulacija pigmenta se rijetko nalazi, karakterističnija je malodobna masna distrofija, uglavnom uz kapilarne žile. Prognoza je povoljna.

Crigler-Nayarov sindrom - rijetka pigmentna hepatoza s autosomnim recesivnim načinom nasljeđivanja, karakteriziran žuticom i ozbiljnim oštećenjem živčanog sustava. To se događa jednako često u dječacima i djevojčicama. Hyperbilirubinemia je posljedica poremećaja u jetre bilirubina konjugacijom s glukuronskom kiselinom zbog nedostatka ili znatnu nedostatak enzima uridindifosfatglyukuroniltransferazy (UDFGT). Postoje dvije varijante sindroma:

  • Tip 1 - potpuni odsutnost UDPHT, u vezi s kojim se ne javlja reakcija glukunizacije bilirubina i neizravni bilirubin akumulira u tijelu, uzrokujući ozbiljnu kliničku bolest. Razina nekonjugiranog bilirubina u krvi je iznad 200 μmol / L. Postoji brzo nakupljanje bilirubina u jezgrama sive tvari mozga, uzrokujući njegovu tešku toksičnu štetu. Došlo je do bilirubinske encefalopatije (nuklearne žutice), što je rezultiralo napadajima, opisthotonusom, nistagmom, atetozom, mišićnom hipertenzijom i tjelesnom i mentalnom retardacijom. Prisutnost se javlja u prvim godinama života, a pacijenti češće umiru tijekom prve godine života od nuklearne žutice. Promjene u jetri (biokemijska, histološka) ne otkrivaju. Uzorak s fenobarbitalom ne radi (fenobarbital inducira aktivnost PDHHT, ali zbog nedostatka tog enzima, lijek nema primjensku točku).
  • Tip 2 - UDPHT je prisutan u tijelu, ali u malim količinama (ne više od 20% norme). Manifestacija dolazi malo kasnije - od nekoliko mjeseci do prvih godina. Manifestacije su slične sindromu tipa 1, ali manje ozbiljne, budući da je UDPHT prisutan u hepatocitima, iako je njegova aktivnost znatno smanjena. Razina nekonjugiranog bilirubina u krvi ne doseže 200 μmol / l. Ispitivanje s fenobarbitalom pozitivnim. Životni vijek bolesnika s tipom II sindroma dulji je od onih pacijenata s tipom I sindroma i ovisi o ozbiljnosti bolesti. Bilirubin encefalopatija se događa vrlo rijetko (s međukoređenim infekcijama ili pod stresom).

Sindrom Lucy-Driscoll je rijetka varijanta nasljedne hiperbilirubinemije. To može biti vrlo teško i dovesti do smrti novorođenčadi. Bolest se javlja kod djece u prvim danima života, ali samo kod onih koji su dojeni. Može se pojaviti teška hiperbilirubinemija, encefalopatija bilirubina. Temelj patološkog procesa je kršenje konjugacije bilirubina, što je uzrokovano prisutnošću inhibitora UDPHT u majčinom mlijeku, stoga prestanak dojenja dovodi do oporavka.

Aagenski sindrom (norveška kolestaza) očituje oštećena funkcija jetre zbog hipoplazije limfnih žila s razvojem kolestaza. Bolest se manifestira češće u novorođenčadi (od rođenja do 28. dana života) ili u djetinjstvu (obično do 10 godina), a kasnije u odrasloj dobi stječe se povremeni tečaj (s periodičnim opadanjem i pogoršanjem).

Bylerov sindrom (zloćudna obiteljska kolestaza) iznimno je rijetka inačica genetski određene hiperbilirubinemije. Razvija se u prvom tjednu života djeteta. U patogenezi formiranja periportalne fibroze i proliferacije žučnih kanala, zbog čega nastaje holestaza. Kršenje protoka žučnih kiselina u 12-dvanaesniku dovodi do smanjene apsorpcije masti, pridonosi steatorrhei, gubitku težine, nedostatku vitamina topljivih u mastima (A, D, K, E). Bolest se javlja kod teške žutice (bilirubin u krvi doseže 300 μmol / l zbog izravnog), hepatomegalija i splenomegalija. Prognoza je nepovoljna.

Primarna hiperbilirubinemija je vrlo rijetka bolest povezana s prekomjernom tvorbom ranog obilježenog bilirubina u koštanoj srži. Razlog se smatra preuranjenom destrukcijom u koštanoj srži nezrelih prethodnika eritrocita, tj. neučinkovita eritropoeza. U perifernoj krvi, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se normalnom brzinom. Klinički, bolest se manifestira kompenziranom hemolizom.

Hepatična žutica

Jetrena (parenhimske) žutica u različitim lezijama parenhima jetre (akutne i kronične bolesti jetre s nekrozom hepatocita dijela, infektivne mononukleoze, otrovnih lijekova i alkoholna oštećenja jetre), zbog infektivnog ili toksičnog oštećenja stanica jetre i oštećenjem ili potpunog prestanka njihova djelovanja. To je uzrokovano oštećenim metabolizmom, transportom i oduzimanjem bilirubina u hepatocitima i žučnim kanalima (citolitički sindrom).

Parenhimalna žutica također se javlja kada se žuč čuva u najmanjim intrahepatičnim kanalima (intrahepatična kolestaza), kada se razvije klinička slika opstruktivne žutice, ali ne postoji opstrukcija izvan jetre. Ovo stanje se opaža kod nekih vrsta hepatitisa, bilijarne ciroze jetre, kao i opijanja lijekova. Bile pigmenti prodiru kroz limfne žile i krvne kapilare između pogođenih i djelomično umirućih hepatocita, njihov sadržaj u krvi raste. Većina ovog bilirubina daje izravnu reakciju i izlučuje se u mokraći, bojenjem u tamnoj boji. U crijevima se dobiva manje od uobičajene, broj žučnih pigmenata, dakle, u većini slučajeva, izmet svjetla. Urobilinogen, sintetiziran u crijevu, apsorbira se, ali zahvaćene stanice jetre ne mogu ga razbiti u žučne pigmente. Stoga se povećava količina urobilinogena u krvi i urinu.

U akutnom virusnom hepatitisu, izloženosti alkoholu, lijekovima, kemikalijama, trovanju gljiva, sepsi, mononukleozu, leptospiroza, hemochromatosis, postoji produljena potpuna opstrukcija žučnih kanala. Jetra reagira na citolitički ili kolestatički sindrom zbog učinka virusa, otrova, lijekova.

Intrahepatična kolestaza razvija se s hepatitisom različitih etiologija: virusa (virusi A, C, G, citomegalovirus, Epstein-Barr virus), alkohol, lijek, autoimun. U akutnim virusnim hepatitisom početka patološkog razdoblje traje 2-3 tjedna i vidjeti postupni porast žutica (crvenkaste), zbog slabosti, umor, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu.

Jetra utjecati na različite lijekove: psihotropnim (klorpromazin, diazepam), antibakterijska (eritromicin, Nitrofurani, sulfa), antidepresivi (karbamazepin), kod hipoglikemije (klorpropamid, tolbutamid), antiaritmici (ajmaline), imunosupresante (ciklosporin A), protiv glista (tiabendazol). Kada prestanete uzimati lijek, oporavak može biti dug - do nekoliko mjeseci ili čak godina, ali u nekim slučajevima oštećenje jetre napreduje s razvojem ciroze (nitrofurana). Intrahepatična kolestaza se opaža kod amiloidoze, tromboze jetrene vene, kongestivnog i šoka jetre.

Zbog razaranja hepatocita smanjuje njihovu funkciju po izdvajanje slobodne (neizravne) bilirubina u krvi, njegovo vezanje na glukuronske kiseline da se dobije u vodi topljivi netoksične glukuronid bilirubin (izravno) i zadnji oslobađanje žučnih kapilara. Kao rezultat toga, sadržaj serumskog bilirubina raste (do 50-200 μmol / l, rjeđe - više). Međutim, u krvi ne dolazi samo sadržaj slobodnog, ali i vezanog bilirubina (bilirubin-glukuronid) - zbog svoje naličje difuzije iz bilijarnih kapilara u krvotok tijekom degeneracije i necrobiosis jetrenih stanica. Tu je icteric bojanje kože, sluznice.

Simptomi parenhimske žutice u velikoj su mjeri određeni njegovom etiologijom. Hepatsku žuticu karakterizira šafran žuta, crvenkasta boja kože ("crvena žutica"). U početku, icteric bojanje se pojavljuje na sclera i meki nepca, a zatim koža je obojena. Izraženo je svrab kože, ali manje izraženo nego kod opstruktivne žutice, budući da zahvaćena jetra proizvodi manje žučnih kiselina, čija nakupina u krvi i tkivima uzrokuje ovaj simptom. Tijekom produljene žutice, koža može dobiti zelenkasto nijansu (zbog transformacije bilirubina deponirane u kožu u biliverdin, koji ima zelenu boju).

Obično u krvi povećava aktivnost aldolaze, aminotransferaze, osobito alanin aminotransferaza, mijenjaju druge uzorke jetre. U urinu dobiva tamnu boju (boju piva) zbog pojave vezanog bilirubina i urobilina u njemu. Izluci se osvjetljavaju ili postaju obojeni zbog smanjenja sadržaja stercobilina u njemu. Omjer količine izlučuju u stolici i sterkobilin urobilinovyh tijela u mokraći (važan laboratorij vrsta kriterija razlikovanja žutica) koja predstavlja stopu od 10: 1-20: 1, uz žuticu i jetre stanica značajno smanjuje, dosegnuvši teške ozljede 1: 1.

Patološke procese u jetri često prate smanjenje protoka žuči u dvanaesniku zbog kršenja njegovog stvaranja, izlučivanja i / ili izlučivanja. Jetra je povećana, bolna na palpaciji. Često se opaža hemoragični sindrom i sindrom mezenhimalne upale. Prisutnost potonjeg označava senzibilizaciju imunokompetentnih stanica i aktivnost retikulogistiolimfocitnog sustava. Izražava se hipertermijom, poliartralgijom, splenomegalijom, limfadenopatijom i eritemom nodosom.

Tijek žutice ovisi o prirodi oštećenja jetre i trajanju djelovanja štetnog nastupa. U teškim slučajevima može doći do zatajenja jetre. Konačna dijagnoza virusnog hepatitisa temelji se na serološkim i imunološkim studijama. Biopsija jetkanja i laparoskopija otkrivaju znakove hepatitisa ili ciroze.

Subhepatic žutica

Subhepatic (postpechenochnaya, opstruktivni, mehanički) žutica na tekuće ograničenja žuči iz žuči u duodenum kao rezultat ukupne ili djelomične opstrukcije žučnog trakta, a karakteriziran visokim sadržajem konjugiranog bilirubina u krvi. Uzrok opstrukcije može biti: kamenje zajedničkog žučnog kanala; rak, cista, apsces u glavi gušterače; stenoza, tumor glavnih papila ili žučnih kanala (metastaze), njihova posttraumatska stezanja (nakon kirurškog zahvata, koliksa s ispuštanjem kamenja); infekcije (paraziti).

Kao posljedica mehaničke opstrukcije glavnih kanala žuha, javlja se djelomična ili potpuna opstrukcija žučnog trakta, što dovodi do razvoja izvanhepatične kolestije. U kolestaza uočeno smanjenje struje cjevasto žuči, jetre izlučivanje vode i / ili organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline), nakupljanje žuči u stanicama jetre i žučnih puteva, žučne kašnjenje komponenti u krvi (žučne kiseline, lipide, bilirubina).

U krvnoj plazmi povećava se količina izravnog bilirubina, koja se izlučuje u mokraći i mrlja ga u tamnosmeđi boja (boja piva). Nema žuči u crijevima, stolica je obezbojen zbog nedostatka stercobilina u njima. Ne pojavljuje se stvaranje urobilinogena u crijevima, tako da je odsutan u urinu. Bile kiseline također mogu ući u krv, plazma povećava sadržaj kolesterola, alkalne fosfataze.

Akumulacija žučnih kiselina uzrokuje oštećenje jetrenih stanica i povećanu kolestazu. Toksičnost žučnih kiselina ovisi o stupnju njihove lipofilnosti i hidrofobnosti. Hepatotoksični uključuju hemangoksikolijsku (primarnu žučnu kiselinu, sintetiziranu u jetri iz kolesterola), kao i litokoličnu i deoksikolnu (sekundarne kiseline nastale u crijevima primarnog pod djelovanjem bakterija). Bile kiseline uzrokuju apoptoza hepatocita - programirana smrt stanica. Dugotrajna kolestaza (tijekom mjeseci i godina) dovodi do razvoja bilijarne ciroze.

Klinički simptomi su određeni trajanjem extrahepatične kolestaze. Očituje žutica, neobojene izmet, svrab kože, masti malapsorpcijom, steatorrhea, gubitka težine, hypovitaminosis A, D, E, K, ksantoma, kože hiperpigmentacije, kolelitijaza, formiranje bilijarne ciroze (portalne hipertenzije, zatajenja jetre).

Seks svježe i žutica opažena je s značajnim oštećenjem funkcije izlučivanja jetrenih stanica (više od 80%) i nisu uvijek najstariji znakovi kolestaza. Kut pruritus značajno utječe na kvalitetu života pacijenata (do pokušaja samoubojstva). Vjeruje se da je svrbež kože povezan s odgađanjem žučnih kiselina u koži, nakon čega slijedi iritacija živčanih završetaka dermisa i epidermisa. Izravni odnos između težine pruritusa i razine žučnih kiselina u serumu nije uspostavljen.

Nedostatak žučnih kiselina u crijevima dovodi do smanjene apsorpcije masti, doprinosi steatorri, gubitku težine, nedostatku vitamina topljivih u mastima (A, D, K, E).

  • Nedostatak vitamina D doprinosi razvoju osteoporoze i osteomalacija (kronična kolestaza) manifestira jake bolove u križima i torakalne, spontane frakture (posebno rubove) s minimalnim traume, frakture kompresijom tijela kralješaka. Patologija koštanog tkiva pogoršana je kršenjem apsorpcije kalcija u crijevima.
  • Nedostatak vitamina K (potreban za sintezu čimbenika zgrušavanja u jetri) manifestira hemoragični sindrom i hipoprotrombinemija, koja se brzo eliminira parenteralnom primjenom vitamina K.
  • Simptomi nedostatka vitamina E (cerebelarna ataksija, periferna polineuropatija, degeneracija mrežnice) prate se uglavnom kod djece. U bolesnika odraslih, sadržaj vitamina E je uvijek smanjen, ali nema specifičnih neuroloških simptoma.
  • S odstranjivanjem rezervi jetre vitamina A, mogu se razviti poremećaji u mračnoj adaptaciji (noćna sljepoća).

Ozbiljnost steatorrhea odgovara razini žutice. Boja izmeta je siguran pokazatelj stupnja opstrukcije žučnog trakta (potpuna, isprekidana, rješavanje).

Duga kolestaza potiče stvaranje kamenja u žučnim traktima (kolelitijaza). U prisutnosti kamenaca ili nakon operacija na žučnih kanala, osobito u bolesnika s jetrenim i crijevnih anastomoze, često se pridružuje bakterija kolangitis (klasične Charcot-a trijadu: bol u desnom gornjem kvadrantu, groznica s zimice, žutica).

Xanthomi kože su česta i karakteristična oznaka kolestaza. To je ravna ili pomalo podignuta iznad formiranja kože meke konzistencije žute boje. Obično se nalaze oko očiju (u području gornjeg kapka - xanthelasma), u palmaričnim nabore, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima i leđima. Xantomi u obliku tuberkula mogu se nalaziti na ekstenzorskoj površini velikih zglobova, na području stražnjice. Možda čak i oštećenja živaca, tetive tetive, kostiju. Xantomi su uzrokovani zadržavanjem lipida u tijelu, hiperlipidemijom i taloženjem lipida u koži kao rezultat njihovog oštećenog metabolizma. Ksantomi kože razvijaju se razmjerno stupnju serumskih lipida. Pojava ksantana prethodi produljenom (više od 3 mjeseca) porast razine serumskog kolesterola od više od 11,7 μmol / L (450 mg%). Uklanjanjem uzroka kolestaze i normalizacijom razine kolesterola, ksantomi mogu nestati.

Razina krvne plazme povećava sve komponente žuči, osobito žučnih kiselina. Koncentracija bilirubina (konjugirana) se povećava tijekom prva tri tjedna, a zatim oscilira, održavajući tendenciju povećanja. Kod rješavanja kolestaze postupno se smanjuje, što je povezano s stvaranjem bilalubina (bilirubin vezan za albumin). U perifernoj krvi moguće je pojavljivanje ciljnih eritrocita (zbog akumulacije kolesterola u membranama i povećanja površine stanice). U terminalnoj fazi oštećenja jetre smanjuje se kolesterol u krvi. Povećana aktivnost transaminaze obično nije značajna kao marker kolestaza (alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, y-glutamil-transpcptidaza). Istodobno, u akutnoj opstrukciji glavnih kanala, aktivnost AsT, AlT može biti 10 puta veća od norme (kao kod akutnog hepatitisa). Ponekad aktivnost alkalne fosfataze može biti normalna ili smanjena zbog nedostatka kofaktora ovog enzima (cinka, magnezija, B12).

Rezultati kliničkih i biokemijskih studija s intrahepatičnom i ekstrahepatičkom holestazom mogu biti slični. Ponekad je extrahepatska opstrukcija pogrešna za intrahepatičnu kolestazu i obrnuto.

  • Extrahepatic kolestaza razvija se mehaničkom opstrukcijom glavnih extrahepatičnih ili većih intrahepatičnih kanala.
  • Intrahepatična kolestaza razvija se u odsutnosti opstrukcije glavnih kanala žuči. Svi patološki procesi u jetri (s oštećenjem hepatocita i / ili žučnog kanala) mogu biti popraćeni kolestazom (hepatocelularnom ili cjevastom). U nekim slučajevima poznati su etiološki čimbenici kolestatskog oštećenja jetre (lijekovi, virusi, alkohol), a drugi (ne primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozivni kolangitis).

U korist mehaničke opstrukcije s razvojem žučne hipertenzije, bolovi u trbuhu (s kalkulatorima u kanalu, tumorima), palpabilni žučni mjehur. Groznica i zimica su simptomi holangitisa u bolesnika s konkretnim simptomima u žučnim kanalima ili stezanjima žučnog trakta. Gustoća i tuberoznost jetre za vrijeme palpacije odražavaju daleko napredne promjene ili oštećenje tumora jetre (primarno ili metastazirano).

Ako ultrazvučni pregled otkriva karakteristični simptom mehaničke blokade žučnog trakta - super-zid proširenja žučnih kanala (bilijarna hipertenzija) - prikazuje se kolangiografija. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je metoda izbora. Ako je nemoguće, koristi se perkutana transhepatska kolangiografija. Obje metode omogućuju istodobnu odvodnju žučnog trakta tijekom njihove opstrukcije, ali s endoskopskim pristupom, postoji manja učestalost komplikacija. S endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom može se izvesti sfinkterotomija (za uklanjanje kalkula). Dijagnoza intrahepatične kolestaze može se potvrditi biopsijom jetre, koja se provodi samo nakon isključenja opstruktivne extrahepatičke kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj bilijarne peritonitis). Ako se sumnja na primarni karcinom jetre, α-fetoprotein se detektira u krvnoj plazmi.

Posljedice hiperbilirubinemije

U većini slučajeva, hiperbilirubinemija ne uzrokuje teške poremećaje. Prekomjerno nakupljanje bilirubina u koži uzrokuje njezino bojenje, ali za razliku od žučnih kiselina, čija se razina također povećava s kolestazom, bilirubin ne uzrokuje svrbež kože. Međutim, indirektni bilirubin, ako nije povezan s albuminom, može prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru.

Pod određenim uvjetima (npr neonatalne žutice, sindroma, Crigler-Najjar I tip I i ​​II tip) razine indirektnog bilirubina mogu prelaziti 340 pmol / L (20 mg%), kao rezultat toga prodire u mozak, zbog čega bilirubin encefalopatiju (kernicterus ) i trajne neurološke poremećaje. Rizik od kernicterus povećava uvjete popraćeno visokim razinama neizravne bilirubin, osobito kada se hemoliza, hipoalbuminemiju, acidoza, kao i na visokim razinama u krvi tvari koje se natječu s bilirubina za vezna mjesta sa albumina (masne kiseline, neki lijekovi).

Da biste smanjili razinu neizravnog bilirubina u krvi, morate eliminirati ove čimbenike ili stimulirati njegov izlučivanje u žuči.

Osnovna načela liječenja

Budući da je žutica sindrom koji prati različite bolesti, treba liječiti simptomatično, usredotočujući se na liječenje osnovne bolesti.

Etiropska terapija. Ako je poznato da uzrokuju žuticu, a zatim održao etiotropic tretman: tretman virusnih hepatitisa, uklanjanje kamena, odstranjivanja tumora, otkazivanja hepatotoksičnih lijekovi dehelminthization, kirurški, endoskopska žuč odvodnje oporavak (balon dilatacija strikture, endoproteze, biliodigestive anastomoze).

Dijeta. Ograničavanje potrošnje neutralnih masti (do 40 g dnevno sa steatorrheom), trigliceridi s prosječnom duljinom lanca (do 40 g dnevno).

Enzimski pripravci. Propisan je Creon, što je zlatni standard ove skupine lijekova.

Vitamini topivi u mastima.

  • Unutar propisati vitamine: K - 10 mg / dan, A - 25 tisuća IU / dan, D - 400-4000 IU / dan.

  • Intramuskularna injekcija vitamina: K - 10 mg mjesečno, A - 100 tisuća ME 3 puta mjesečno, D - 100 tisuća ME mjesečno.
  • U slučaju hipovitaminoze D, supstitucijska terapija propisana je doza od 50 tisuća ME intravenozno 3 puta tjedno ili 100 tisuća ME intramuskularno jednom mjesečno (moguća je upotreba viših doza). Ako se razina vitamina D u serumu ne kontrolira, parenteralni način davanja je poželjno za oralnu primjenu. S teškim bolovima u kostima je propisano sporim intravenoznim kalcijem (kalcijev glukonat 15 mg / kg nekoliko dana) i, ako je potrebno, ponavljajuće tečajeve. Vitamini su indicirani za prevenciju hipovitaminoze i osteodistrofije jetre sa žuticom i produljenom holestazom. Potrebno je uzeti dodatke kalcija za 1,5 g dnevno, ostati u raspršenim zračenjima sunčeve svjetlosti za sintezu vitamina D.
  • Gepatoprotektsiya. Ursodeoksikolna kiselina (UDCA) je lijek izbora za ne-opstruktivnu kolestazu u mnogim slučajevima. To je 0,1-5,0% od ukupnog bazena žučnih kiselina, netoksičnih. Kada se tretira s ursofalk, Ursosan, udjeli konstitutivnih dijelova žuca pomaknuti se prema oštroj prevlasti UDCA nad drugim žučnim kiselinama. Djelovanje ursodeoksikolna kiselina:

    • ima membranski stabilizacijski i hepatoprotektivni učinak, štiti hepatocite od utjecaja štetnih čimbenika;
    • posjeduje imunomodulatorsku aktivnost;
    • smanjuje ozbiljnost imunopatoloških reakcija u jetri;
    • smanjuje stvaranje citotoksičnih T-limfocita;
    • smanjuje koncentraciju žučnih kiselina koje su otrovne za hepatocite (kolina, litokolična, deoksikolička i sl.);
    • inhibira apsorpciju lipofilnih žučnih kiselina u crijevu (očigledno zbog konkurentnog mehanizma), povećava njihovu frakcijsku cirkulaciju tijekom hepato-intestinalne cirkulacije;
    • izaziva kolereza s visokim sadržajem bikarbonata, što dovodi do povećanja prolaska žuči i potiče izlučivanje toksičnih žučnih kiselina kroz crijeva;
    • zamjenjujući nepolarne žučne kiseline, UDCA čini netoksične miješane micele;
    • smanjenjem sinteze kolesterola u jetri i apsorpcije u crijevu, udca smanjuje lithogenic žuči, smanjuje indeks kolata kolesterola pomaže otopiti kolesterola kamenje i sprječava nastajanje novih.

    UDCA se apsorbira u tankom crijevu zbog pasivne difuzije, a u ileumu - aktivnim transportom. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi nakon oralne primjene je postignuta za 0.5-1 h, 96-99% je vezano za plazma proteine. Terapeutski učinak lijeka ovisi o koncentraciji UDCA u žuči. Oko 50-70% od doze koja je izlučena u žuči u crijevu je djelomično metabolizira lithocholic kiselina, koja spada pod enterohepatičke cirkulacije u jetri i retransformiruetsya heno- i udca. Optimalna doza UDCA je 10-15 mg / kg dnevno. Lijek se uzima dugo.

    Liječenje svrbežne kože. Koristite fenobarbital i rifampicin vrlo pažljivo kako bi se postigao učinak i uzimajući u obzir toksično i sedativno djelovanje. Kada je svrbež, kolestiramin, kolesterol, vezanje pruritogeneze u crijevnom lumenu su učinkoviti. Lijekovi se propisuju u kratkom tečaju u minimalnim dozama, s obzirom na moguće pogoršanje apsorpcije vitamina topljivih u mastima. Postoji antagonista opioida izvedbi (naltreksona, nalokson), serotonin receptora (ondansetron), antagonisti histaminskog H1-receptora (terfenadin) i S-adenozil-L-metionin (geptrala) koji sudjeluje u detoksikaciju toksičnih tvari i poboljšava cistein, taurin, glutation. S vatrenim svrbežom, koriste se plazmafereza, fototerapija (ultraljubičasto zračenje).

    Liječenje nasljednih pigmentiranih hepatocita. Ovisno o sindromu, koriste se razne metode liječenja.

    • U liječenju tipa 1 Criggler-Nayar sindroma, koriste se fototerapija, krvarenje, transfuzijska izmjena, albumin, plazfaza, transplantacija jetre i genetski inženjering. Phenobarbital je neučinkovit. Fototerapija doprinosi uništavanju bilirubina u tkivima. Česte sesije fototerapije (do 16 sati na dan) mogu produžiti život pacijenata - metoda je učinkovita u 50% slučajeva, može se izvesti na ambulantnoj osnovi. Međutim, čak i uz dobar učinak fototerapije, nuklearne žutice mogu se razviti tijekom prva dva desetljeća života. Stoga se fototerapija treba smatrati pripremanjem za transplantaciju jetre. Transplantacija jetre u osnovi poboljšava prognozu bolesti, jer pomaže normalizaciji razmjene bilirubina. Krvarenje krvi, transfuzijska izmjena, plazmafereza, koji se koriste za smanjenje razine bilirubina u krvi, manje su učinkoviti.
    • U tipu 2 Criggler-Nayar sindroma fenobarbital i fototerapija su vrlo učinkoviti.
    • Liječenje Dabin-Johnsonovog sindroma i Rotor sindroma nije razvijeno.
    • Glavni tretman za Gilbertov sindrom i Mailengrachtov sindrom je fenobarbital. Njegova učinkovitost je objašnjena činjenicom da lijek inducira aktivnost PDHHT, potiče proliferaciju glatkog endoplazmatskog retikuluma, povećanje bazena Y i Z liganda. Nedostaci fenobarbitala su sedativni učinak, iskrivljenje metabolizma lijekova koji se izlučuju u obliku glukuronida, poticanje metabolizma steroidnih hormona. Fluucinol (zixorin) također ima svojstvo induciranja aktivnosti UDPHT. Također propisane lijekove i tstrarginina.

    žutica

    Razlozi mogu biti povećanje hyperbilirubinemia bilirubina prelazi sposobnost jetre da lučiti, ili oštećenje jetre je rezultiralo smanjenom izlučivanje bilirubina u žuči u normalnim količinama. Hiperbilirubinemija se također opaža kada su žučni kanali jetre blokirani.

    U svim slučajevima, sadržaj bilirubina u krvi se povećava. Kada se postigne određena koncentracija, ona se raspršuje u tkivo, bojajući ih žutim. Žuljanjem tkiva zbog taloženja bilirubina u njima zove se žutica. Klinički žutica ne može

    se pojavljuje sve dok koncentracija bilirubina u plazmi ne prelazi gornju granicu norme više od 2,5 puta, tj. neće biti veća od 50 μmol / l.

    1. hemolitička (hepatična) žutica

    Poznato je da je sposobnost jetre da oblikuju glukuronide i pusti ih u žuči 3-4 puta veća od njihove formiranja pod fiziološkim uvjetima. Hemolitička (jetrena) žutica je rezultat intenzivne hemolize crvenih krvnih stanica. To je uzrokovano prekomjernom tvorbom bilirubina, koja premašuje sposobnost jetre da ga eliminira. Hemolitička žutica razvija se kada se rezervni kapacitet jetre iscrpi. Glavni uzrok hepatične žutice je nasljedna ili stečena hemolitička anemija. Kod hemolitičke anemije izazvane sepse, bolesti zračenja, deficijencije u glukoza-6-fosfat dehidrogenaze u eritrocitima TA-lassemiey, transfuziju nekompatibilnih krvne, trovanje sulfonamidi, količina hemoglobina oslobođen iz eritrocita dnevno može biti sve do 45 g (u količini od 6.25 g), što značajno povećava formiranje bilirubina. Hiper pacijenata s hemolitička žutica izazvao značajno povećanje (103-171 pmol / l) koncentracije u krvi albuminsvyazannogo nekonjugiranog bilirubina (neizravna bilirubin). Tvorba u jetri i crijevu isporuka velikih količina bilirubinglyukuronidov (izravna bilirubin) dovodi do povećanog stvaranja i izlučivanja putem fecesa i urina urobilinogenov i intenzivniji ih bojanje (sl. 13-16).

    Jedan od glavnih znakova hemolitičke žutice je povećanje ne-konjugiranog (neizravnog) bilirubina u krvi. To ga čini lako razlikovati od mehaničke (hepatičke) i hepatocelularne (hepatičke) žutice.

    Konkonjugirani bilirubin je toksičan. Hidrofobna lipofilni-og nije konjugiran bilirubin, lako otopiti u lipidne membrane i na taj način prodire u mitohondrijima, razdvaja ih i oksidativne fosforilacije disanje, sinteza proteina daje protok iona kalija preko stanične membrane i staničnih organela. To negativno utječe na stanje CNS-a, uzrokujući niz karakterističnih neuroloških simptoma kod bolesnika.

    Uobičajena vrsta hemolitičke žutice kod novorođenčadi je "fiziološka žutica", primijećena u prvim danima života djeteta. Razlog povećanja koncentracije neizravnog bilirubina u krvi je ubrzana hemoliza i nedostatak funkcije proteina i jetrenih enzima odgovornih za apsorpciju, konjugaciju i izlučivanje izravnog bilirubina. U novorođenčadi ne samo da smanjuje aktivnost UDP-glukuronil, ali očito nisu aktivno sinteza drugog supstrata Reakcijska UDP-glukuronat konjugacije.

    Poznato je da je UDP-glukuroniltransferaza inducibilni enzim (vidi odlomak 12). Novorođenčad s fiziološkom žuticom ubrizgava se s fenobarbitalom s lijekom, čiji je poticajni učinak opisan u odjeljku 12.

    Jedna od neugodnih komplikacija "fiziološke žutice" je bilirubinska encefalopatija. Kada koncentracija nekonjugiranog bilirubina prelazi 340 μmol / l, prolazi kroz krvno-moždanu barijeru i uzrokuje njegovu štetu.

    2. hepatocelularna (hepatična) žutica

    Hepatocelularna (hepatična) žutica uzrokovana je oštećenjem hepatocita i bilijarnih kapilara, na primjer, kod akutnih virusnih infekcija, kroničnog i toksičnog hepatitisa.

    Razlog povećanja koncentracije bilirubina u krvi je poraz i nekroza dijela jetrenih stanica. U jetri je zakašnjenje bilirubina, što doprinosi oštrom slabljenju metaboličkih procesa u pogođenim hepatocitima, koji gube sposobnost pravilnog provođenja različitih biokemijskih i fizioloških procesa, osobito za prijenos konjugiranog (izravnog) bilirubina iz stanica u žuči na koncentracijski gradijent. Karakteristično je za hepatocelularnu žuticu koja umjesto normalno prevladavajućeg diglukuronida bilirubina u zahvaćenoj jetrenoj stanici

    Sl. 13-16. Ciklus bilirubin-urobilinigenov s hemolitičkom žuticom. 1 - H katabolizam se kreće po povišenoj stopi; 2 - u krvi oko 10 puta povećana koncentracija neizravnog bilirubina; 3 - albumin je oslobođen iz bilirubin-albumin kompleksa; 4 - aktivnost reakcije glukuronidacije se povećava, ali je niža od brzine stvaranja bilirubina; 5 - izlučivanje bilirubina u žuči povećano; 6,7,10 - povećani sadržaj urobilinogena u izmetu i urinu daje im intenzivniju boju; Urobilinogen se apsorbira iz crijeva u krv (8) i ponovno ulazi u jetru kroz portalnu venu (9).

    uglavnom monoglukuronidi (slika 13-17).

    Kao rezultat uništavanja parenhima jetre, izravni bilirubin koji se formira djelomično je u sistemskoj cirkulaciji, što dovodi do žutice. Također je oštećena ekskrecija. Bilirubin u crijevima dobiva manje od normalne.

    Uz hepatocelularnu žuticu, povećava se koncentracija u krvi ukupnog bilirubina i obje njegove frakcije - nekonjugirane (neizravne) i konjugirane (izravno).

    Budući da manje glukuronida bilirubira ulazi u crijeva, količina proizvedenog urobilinogena također je smanjena. Zbog toga, izlučivanje hipookolnog, tj. manje u boji. U urinu, naprotiv, ima intenzivniju boju zbog prisutnosti tamo ne samo od urobilina, već i konjugiranog bilirubina, koji je dobro topiv u vodi i izlučuje se s urinom.

    3. Mehanička ili opstruktivna (subhepaticna) žutica

    Mehanička ili opstruktivna (subhepaticna) žutica razvija kršenje

    Sl. 13-17. Kršenje ciklusa bilirubin-urobilinigenov hepatocelularne žutice. U jetri se smanjuje brzina reakcije glukuronidacije bilirubina (4), stoga se koncentracija neizravnog bilirubina povećava u krvi; zbog kršenja parenhima jetre, dio bilirubinglucuronida formiranog u jetri ulazi u krvotok (12) i potom s urinom (10) se uklanja iz tijela. Urobilini i bilirubirajući glukuronidi prisutni su u urinu bolesnika. Preostale brojke odgovaraju fazi metabolizma bilirubina u sl. 13-16.

    izlučivanje žuči u dvanaesniku. To može biti uzrokovano blokiranjem žučnih kanala, poput bolesti žučnog kamenca, tumora gušterače, žučnog mjehura, jetre, duodenuma, kronične upale gušterače ili poslijeoperativnog suženja zajedničkog žučnog kanala (Slika 13-18).

    Kada je zajednički žučni kanal potpuno blokiran, konjugirani bilirubin u sastavu žuči ne ulazi u crijeva, iako hepatociti i dalje proizvode. Budući da bilirubin ne ulazi u crijeva, ne postoje proizvodi njegovog katabolizma urobilinogena u mokraći i izmetu. Izlijevanje boje. Budući da su normalni putevi izlučivanja bilirubina blokirani, dolazi do istjecanja u krv, pa se koncentracija konjugiranog bilirubina u krvi pacijenata povećava. Topljivi bilirubin izlučuje se u urinu, dajući mu bogatu narančasto-smeđu boju.

    Sl. 13-18. Kršenje ciklusa bilirubin-urobilinigenov s opstrukcijskom žuticom. Zbog začepljenja žučnog mjehura, bilirubirajući glukuronid nije izlučen u žuči (5); odsutnost bilirubina u crijevima dovodi do promjena boje stolice (6); topljivi bilirubinglyukuronid izlučen bubrega s urinom (10). Ne postoji urobilin u mokraći; Bilirubirajući glukuronid formiran u jetri ulazi u krvotok (12), zbog čega se sadržaj direktnog bilirubina povećava. Preostale brojke odgovaraju fazi metabolizma bilirubina u sl. 13-16.

    B. Diferencijalna dijagnoza žutice

    U dijagnozi žutice, mora se imati na umu da je u praksi rijetko promatrati žuticu bilo koje vrste u "čistom" obliku. Češća kombinacija jedne ili više vrsta. Stoga, u teškoj hemolitičkoj žutici, uz povećanje koncentracije neizravnog bilirubina, neizbježno pate različiti organi, uključujući i jetru, koji mogu uvesti elemente parenhimalne žutice, tj. povećanje izravnog bilirubina u krvi i urinu. Zauzvrat, parenhimalna žutica, u pravilu, uključuje mehaničke elemente. U slučaju subhepatičke (mehaničke) žutice, na primjer, rak glave gušterače, povišena hemoliza je neizbježna kao rezultat opijenosti raka i kao posljedica toga povećanje krvi izravnog i neizravnog bilirubina.

    Dakle, hiperbilirubinemija može biti posljedica višak vezanog i slobodnog bilirubina. Mjerenje njihovih koncentracija

    U diferencijalnoj dijagnozi žutice, potrebno je razmotriti sadržaj urobilinogena u mokraći. Obično se oko 4 mg urobilinogena izlučuje u sastavu urina dnevno. Ako se povećana količina urobilinogena izlučuje u urinu, to je dokaz nedovoljne funkcije jetre, na primjer, kod slučajeva hepatične ili hemolitičke žutice. Prisutnost u urinu ne samo urobilinogena, nego i izravni bilirubin ukazuje na oštećenje jetre i oštećenje protoka žuči u crijevu.

    B. Nasljedni poremećaji metabolizma bilirubina

    Postoji nekoliko bolesti u kojima je žutica uzrokovana nasljednim poremećajima bilirubin metabolizma.

    Oko 5% populacije dijagnosticira nasljednu žuticu uzrokovanu genetskim poremećajima u strukturi proteina i enzima odgovornih za transport (hvatanje) neizravnog bilirubina u peHB i njegovu konjugaciju sa glukuronskom kiselinom. Ova patologija nasljeđuje se na autosomno dominantan način. U krvi pacijenata povećana koncentracija neizravnog bilirubina.

    Postoje dvije vrste nasljedne žutice uzrokovane kršenjem reakcije glukuronidacije u jetri - stvaranje izravnog bilirubina.

    Prvi tip karakterizira potpuni odsutnost UDP-glukuroniltransferaze. Bolest se nasljeđuje na autosomni recesivni način. Uvođenje fenobarbita, induktora UDP-glukuronil transferaze, ne dovodi do smanjenja razine bilirubina. Djeca umiru u ranoj dobi zbog razvoja bilirubinske encefalopatije.

    Drugi tip je karakteriziran smanjenjem aktivnosti (nedostatka) UDP-glukuronil transferaze, zbog indirektnog bilirubina nastaje hiperbilirubinemija. Žutica je dobro liječena fenobarbitalom.

    Poremećaj aktivnog prijenosa bilirubirajućih glukuronida koji nastaju u jetrenim stanicama u žuvi je karakterističan za žuticu nasljedjenu na autosomno dominantan način. Izražava se hiperbilirubinemijom zbog izravnog bilirubina i bilirubinurije (izravni bilirubin određuje se u mokraći).

    Obiteljska hiperbilirubinemija novorođenčadi povezana je s prisutnošću kompetitivnih inhibitora konjugacije bilirubina (estrogena, slobodnih masnih kiselina) u majčinom mlijeku. Kada su dojiti inhibitori konjugacije bilirubina koji se nalaze u serumu djeteta. Takva hiperbilirubinemija nazvana je prolazna. Hiperbilirubinemija nestaje kada se beba prenese na umjetno hranjenje. Nemirabilna hiperbilirubinemija dovodi do razvoja bilirubinske encefalopatije i rane smrti.


    Više Članaka O Jetri

    Ciroza

    Metastaze jetre: simptomi i metode liječenja

    Metastatski ili sekundarni karcinom jetre je mnogo češći nego primarni, što čini gotovo 90% svih malignih tumora ovog organa. Ponekad se metastaze jetre detektiraju prije primarnog tumora.
    Ciroza

    Pod utjecajem inzulina dolazi do transformacije jetre

    Rak guštera izlučuje dva hormona. Inzulin povećava protok glukoze u stanice, smanjuje se koncentracija glukoze u krvi. U jetri i mišićima, glukoza se pretvara u ugljikohidrate za skladištenje glikogena. Glukagon uzrokuje razgradnju glikogena u jetri, a glukoza ulazi u krv.<